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个人申请工伤鉴定的范本
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2024-06-18
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王维斌律师
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专家导读
申请人：身份证号码，是××公司职工 联系电话：被申请人：×公司，地址：法定代表人：联系电话：请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：此致，县(市)劳动和社会保障局，申请人(签字：×年×月×日。
在职工个人进行工伤鉴定的时候需要职工书写一份个人申请工伤鉴定的范本。个人申请工伤鉴定的范本中需要明确鉴定的时间、鉴定的事项、鉴定的具体规定等内容。关于个人申请工伤鉴定的范本，律图小编在下文中为您整理了一份，请阅读下文。
一、个人申请工伤鉴定的范本
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
二、工伤鉴定的程序
1、因工伤残职工在医疗终结后应携带资料到当地社保机构申请伤残等级评定; 2、鉴定者携带医疗机构出具的伤、病、残诊断证明，如：病历、出院证明、CT片、化验单、心电图等相关诊断材料及《职工伤病残劳动鉴定审批表》于每周一、二、三、五来做鉴定。
3、鉴定办对鉴定者携带的材料由专家确认后，交纳200元鉴定费。如材料不全，由我办出据委托诊断后，再来鉴定。
4、鉴定办于每周四定期召开鉴定会，做出等级或结论，并予以公布。
5、自鉴定材料收下登记之日起15日后，由单位劳资人员前来领取鉴定结果及所收全部材料。
小编在上文已经为您详细的介绍了有关个人申请工伤鉴定的申请书范本，为您申请相关的程序做一个参考，并且在上文梳理了工伤鉴定的程序，主要有5个步骤，通过小编的介绍，如果您的问题还没有得到解决，您可以联系律图的在线律师帮助您解决。
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个人申请工伤鉴定的范本
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申请司法鉴定申请书范本
申请人：诉讼代理人：申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。事实和理由：申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
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刑事辩护
伤残鉴定申请书范本，伤残鉴定申请书的范本
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 伤残鉴定申请书
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
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快速解决“损害赔偿”问题
工伤鉴定协议范本
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 员工自行申请放弃工伤鉴范本
甲方：,身份证号：
乙方：，身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万?千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤后自己主动放弃鉴定，离职时可以索赔吗
未经鉴定的工伤，离职不能要求赔偿。
按照《工伤保险条例》第三十六条、第三十七条规定，只有经过劳动能力鉴定大部分丧失劳动能力和部分丧失劳动能力的工伤职工，离职才有补偿，即由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性就业补助金。未经劳动能力鉴定，不能确定伤残等级，无法理赔，自己放弃鉴定应当责任自负。
如果工伤职工认为存在伤残影响劳动能力，应在离职前申请鉴定。
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伤残鉴定申请书范本
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 伤残鉴定申请书
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
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伤情鉴定申请书范本
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 伤残鉴定申请书
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
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个人工伤伤残鉴定申请书范本
申请人：身份证号码，是公司职工。 联系电话：被申请人：公司，地址：法定代表人：联系电话：请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：此致，县(市)劳动和社会保障局，申请人(签字)：年月日 。
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工伤赔偿
工伤鉴定申请书范本
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 工伤鉴定申请书范本
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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快速解决“工伤赔偿”问题
精神病司法鉴定书范本
[律师回复] 对于精神病司法鉴定书范本这个问题，解答如下, 申请人：范_______，男，49岁，农民，现住______省______县______乡______村。系被告人范_______之父。请求事项：请求对被告人范_______的精神状况进行司法鉴定，并作出被告人范_______是否有刑事责任能力的结论。事实和理由：被告人范_______于______年_____月______日因故意犯罪被拘留，随后被逮捕，现已被_____省______市人民检-察-院提起公诉。______省_____中级人民正在审理中。一向遵纪守法的被告人范_______，突然犯了故意罪，使熟悉他的人都为之震惊。他之所以作出这种事，是他有精神疾病的反应。范_______家庭有精神病史。他舅舅是个疯子，生活不能自理，靠沿街乞讨生活。他的姑姑是个精神病患者，居住在______省______市______区______街______号，经有关部门鉴定，被确认为精神分-裂症者，并发给了证明(其复印件附后)。而被告人范________，在生活中，也有精神反常现象。如常常在梦中惊叫而醒，两眼发直，长时间说话，会出现语无伦次的现象，更有甚者，他常常见周围无人时，就大声自言自语，所说内容，自己也不知道。我们认为，被告人范_______的精神是反常的，有对其进行精神病鉴定的必要。为了对被告人范______负责，为了防止人民办错案，根据2001年11月16日《人民司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向你院提出申请，请求对被告人范______的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。此致_______省______市中级人民附：
1、被告人范_______姑姑范_____精神分-裂症证明复印件1份;
2、被告人范_______精神状况反常的证实2份。
1、被告人范_______姑姑范_____精神分-裂症证明复印件1份;
2、被告人范_______精神状况反常的证实2份。
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司法鉴定申请书的范本
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 一、
司法鉴定申请书一般由委托人出具，司法鉴定机构会统一受理委托人的鉴定申请，而委托人要向鉴定机构提交真实的材料。
依据《司法鉴定程序通则》
第十一条 司法鉴定机构应当统一受理办案机关的司法鉴定委托。
第十二条 委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。司法鉴定机构应当核对并记录鉴定材料的名称、种类、数量、性状、保存状况、收到时间等。
诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。
本通则所称鉴定材料包括生物检材和非生物检材、比对样本材料以及其他与鉴定事项有关的鉴定资料。
第十三条 司法鉴定机构应当自收到委托之日起7个工作日内作出是否受理的决定。对于复杂、疑难或者特殊鉴定事项的委托，司法鉴定机构可以与委托人协商决定受理的时间。
二、人身伤害法医鉴定程序
1、提出要求鉴定的申请。技术鉴定分为申请鉴定和委托鉴定两种，当事人提出申请鉴定，单位委托鉴定。申请必须以书面的形式进行，并提供相关的资料。
2、缴纳鉴定费。凡要求进行鉴定的申请人或委托人，必须在突出申请的同时根据各省、自治区、直辖市规定的收费标准缴纳鉴定费。技术鉴定机构在收取鉴定费后，必须向申请人或委托人出具正式发票。申请重新鉴定时，必须再缴纳鉴定费。
3、受理立案。当接收申请人或委托人提出的书面申请和缴纳的鉴定费后，即已受理立案，并应在受理当天起按有关规定进行鉴定的准备工作。
4、作出鉴定结论。鉴定人作出鉴定结论。
5、书面通知鉴定结论。鉴定结论一经形成，在规定时限内尽快以规范的公文形式发给申请人或委托人。
三、司法鉴定申请书
申请人：
申请事项：请求委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
此致
上海市宝山区人民
申请人：
年 月 日
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交通事故鉴定书的鉴定范本怎么写？
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 原告为赔偿权利人，受伤事故中为受伤者本人，根据受伤者身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。单位财产受损的则财产所有者为原告。
死亡事故中，赔偿权利人为死者的合法继承人，即为父母、配偶、子女为共同原告，分别根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。
被告为赔偿义务人。
第一种情况，
首先肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员为同一人时，则肇事驾驶员为被告，同样根据其身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。
其次如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车
第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。
第二种情况，肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员不是同一人时，除列肇事驾驶员为被告，根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外，行驶证上写明的车主也为被告，如车主为个人，同样根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外如车主为单位，则还应列单位为被告，写明单位住所地。同样如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。
3、诉讼请求。
需要具体明确的诉讼请求,具体项目可查阅本站诉讼指导栏目中的交通事故计算表。
4、事实和理由。
可按照交警部门认定的事故事实经过写明或根据自己了解到的事实经过写明。同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实。
诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章，如为受伤事故，则由受伤人签名如为死亡事故，则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名如单位为原告则由单位盖章。
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司法鉴定申请书范本
司法鉴定申请书范本要写申请人基本信息。委托代理人：被申请人：基本信息。请求事项：请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定。事实和理由。
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刑事辩护
工伤伤残鉴定申请书范本
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是,
一、什么是工伤鉴定工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。
二、鉴定内容广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定，狭义的工伤鉴定指致残等级鉴定。劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。
三、工伤鉴定程序先需要有医院的出院记录，疾病诊断证明。然后到劳动局申请工伤认定，工伤认定出来后看是否构成伤残等级构成几级如果构成就可以向劳动仲裁委员会提出仲裁。申请赔偿。最后结果出来后，在向当地申请强制执行。
四、放弃工伤鉴定申请书内容本人自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定等权利，愿意与单位协商处理本人的工伤赔偿事宜，此协议系本人完全自愿的真实意思表示，由此产生的一切后果本人愿意承担，并放弃向单位追索的权利。通过上面的阅读，相信大家对工伤鉴定有了一定的了解，也对放弃工伤鉴定申请书的书写有了一定认识。同时在提交放弃工伤鉴定申请书时一定要考虑清楚，这是具有法律效力的，一旦提交将代表你自愿放弃工伤鉴定。经过工伤鉴定的工伤在赔偿时是有一定的标准时，希望大家如果受伤了，还是不要轻易放弃工伤鉴定。
一、什么是工伤鉴定工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。
二、鉴定内容广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定，狭义的工伤鉴定指致残等级鉴定。劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。
三、工伤鉴定程序先需要有医院的出院记录，疾病诊断证明。然后到劳动局申请工伤认定，工伤认定出来后看是否构成伤残等级构成几级如果构成就可以向劳动仲裁委员会提出仲裁。申请赔偿。最后结果出来后，在向当地申请强制执行。
四、放弃工伤鉴定申请书内容本人自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定等权利，愿意与单位协商处理本人的工伤赔偿事宜，此协议系本人完全自愿的真实意思表示，由此产生的一切后果本人愿意承担，并放弃向单位追索的权利。通过上面的阅读，相信大家对工伤鉴定有了一定的了解，也对放弃工伤鉴定申请书的书写有了一定认识。同时在提交放弃工伤鉴定申请书时一定要考虑清楚，这是具有法律效力的，一旦提交将代表你自愿放弃工伤鉴定。经过工伤鉴定的工伤在赔偿时是有一定的标准时，希望大家如果受伤了，还是不要轻易放弃工伤鉴定。
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快速解决“工伤赔偿”问题
医疗事故鉴定申请书（范本）
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 申请人：
法定代表人：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
申请人于年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
年月日。
法定代表人：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
申请人于年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
年月日。
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放弃工伤鉴定协议书范本
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 员工自行申请放弃工伤鉴范本
甲方：,身份证号：
乙方：，身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：玖万?千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤后自己主动放弃鉴定，离职时可以索赔吗
未经鉴定的工伤，离职不能要求赔偿。
按照《工伤保险条例》第三十六条、第三十七条规定，只有经过劳动能力鉴定大部分丧失劳动能力和部分丧失劳动能力的工伤职工，离职才有补偿，即由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性就业补助金。未经劳动能力鉴定，不能确定伤残等级，无法理赔，自己放弃鉴定应当责任自负。
如果工伤职工认为存在伤残影响劳动能力，应在离职前申请鉴定。
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伤情鉴定申请书范本有哪些
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 伤残鉴定申请书
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
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工伤鉴定申请书范本
它的格式一般是这样的：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工 联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：××× 职务：请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
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工伤赔偿
个人伤残等级鉴定申请书范本
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 伤残鉴定申请书
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
某某人民
年月日。
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
某某人民
年月日。
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快速解决“损害赔偿”问题
交通事故伤残鉴定申请书范本
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 交通事故伤残鉴定申请书
申请人：AAA，女，汉族，生于年月日，住址：路号室
请求人民依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与交通事故索赔一案已诉于人民，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
市区人民
无论通何种委托方式，伤者都要提供相关材料。交通事故伤残鉴定材料是否完整、充分、真实，直接关系到司法鉴定机构是否会受理。材料越充分、完整越有利于司法鉴定机构对伤者的伤情做出公平、公正、合理的伤残级别。
1、入院记录
2、出院记录；
3、出院小结；
4、病历本；
5、疾病诊断证明书；
6、损伤初期和治疗终结后的片、C及诊断报告；
7、交通事故认定书；
8、交通事故伤者身份证或户口本；
9、伤残鉴定委托书(若对治疗尚未终结或者出院的伤者，因调解需提供鉴定等级而提前做伤残鉴定的情况，应当在伤残鉴定委托书中予以说明)。
申请人：AAA，女，汉族，生于年月日，住址：路号室
请求人民依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与交通事故索赔一案已诉于人民，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
市区人民
无论通何种委托方式，伤者都要提供相关材料。交通事故伤残鉴定材料是否完整、充分、真实，直接关系到司法鉴定机构是否会受理。材料越充分、完整越有利于司法鉴定机构对伤者的伤情做出公平、公正、合理的伤残级别。
1、入院记录
2、出院记录；
3、出院小结；
4、病历本；
5、疾病诊断证明书；
6、损伤初期和治疗终结后的片、C及诊断报告；
7、交通事故认定书；
8、交通事故伤者身份证或户口本；
9、伤残鉴定委托书(若对治疗尚未终结或者出院的伤者，因调解需提供鉴定等级而提前做伤残鉴定的情况，应当在伤残鉴定委托书中予以说明)。
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工伤鉴定申请书范本是怎么的
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤鉴定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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工伤鉴定申请书范本是该怎样的
[律师回复] 您好，关于工伤鉴定申请书范本是该怎样的这个问题，我的解答如下, 工伤鉴定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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提请司法鉴定申请书范本
申请人，申请事项：请求某人民法院对北京市公安局朝阳分局于何时至何时对某做出的询问笔录以及何时对某所作的询问笔录作出，确定笔录内容存在虚假。
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刑事辩护
交通伤残鉴定申请书范本如何写
[律师回复] 您好，针对您的交通伤残鉴定申请书范本如何写问题解答如下, 伤残鉴定申请书
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
申请人：，男，19年月日生，汉族，农民，。 联系电话：。请求事项：
请求人民委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致 孟津县人民 申请人：
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快速解决“损害赔偿”问题
工程质量鉴定委托书范本怎么写
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 建筑工程结构检测、鉴定（混凝土结构、砌体结构、钢结构，塔桅及高耸建（构）筑物，建筑构配件质量检测，振动测试，结构应力测试，结构性能现场试验）；灾后结构承载力鉴定。工业与民用建筑工程安全性、适用性、适修性、耐久性、可靠性鉴定；建（构）筑物抗震鉴定；沉降观测，采光日照鉴定、分析，容积率分析，面积测量，建筑物功能评价；民房检测鉴定；建筑装饰装修工程质量检测鉴定。市政工程及施工安装质量检测，道路桥梁功能性能和结构安全性能检测及维修加固鉴定建筑工程室内环境检测：空气成分鉴定、建筑装饰材料有害物质限量鉴定、噪声与振动鉴定、电磁辐射鉴定、遮光污染等鉴定。质量缺陷处理
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我在煤矿挖煤的时候遇到事故，受了重伤，但是当时医院的鉴定结果与我的实际身体状况并不符合。于是我重新做了一份鉴定，但是不知道煤矿工伤重新鉴定怎么写
[律师回复] 煤矿工伤重新鉴定怎么写？我来为您提供一个范本
再次鉴定申请书(工伤劳动能力鉴定)范本
申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号；法定代表人：周某，联系电话：
13xxxxxx
被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组；联系电话：……。
请求事项： 再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》，因
对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：
1、沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与
事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在西南医院的《病
案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节
毁损伤;
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况
下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180-2006）玖级17款之规定鉴定为伤残
玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180-2006）玖级17款规定是：一手食指2～3节
缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级
。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于2009年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申
请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（2009）第375号《工伤认定决定书》（认定被鉴
定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况
下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结
论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定！
此致
重庆市劳动能力鉴定委员会
申请人：重庆某某机械制造有限公司
2010年5月23日
附：相关证据材料
再次鉴定申请书(工伤劳动能力鉴定)范本
申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号；法定代表人：周某，联系电话：
13xxxxxx
被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组；联系电话：……。
请求事项： 再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》，因
对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：
1、沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与
事实与符。
被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在西南医院的《病
案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节
毁损伤;
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况
下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180-2006）玖级17款之规定鉴定为伤残
玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180-2006）玖级17款规定是：一手食指2～3节
缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级
。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于2009年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申
请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（2009）第375号《工伤认定决定书》（认定被鉴
定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况
下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法沙劳鉴字（2010）396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结
论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定！
此致
重庆市劳动能力鉴定委员会
申请人：重庆某某机械制造有限公司
2010年5月23日
附：相关证据材料
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工伤鉴定申请由谁来写？是我本人还是公司吗？工伤鉴定还需要要准备些什么具体材料啊?
[律师回复] 发生工伤后，按《工伤保险条例》的规定，用人单位应在受伤之间日起30日内申请工伤认定，如果用人单位未依法申请工伤认定的，劳动者可以在受伤之日起一年内申请工伤认定的，法律依据如下：
《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
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