1、北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单原件1份;
2、北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表原件2份;
3、收费票据原件1份;
4、住院费用结算单原件1份;
5、出院诊断证明原件1份;
6、北京市医疗保险费用全额结账证明原件1份异地费用除外;
7、北京市医疗保险转诊(院)单原件1份仅限医院转诊时提供;
有下述情况中的一个或多个,需按照要求分别提交材料;
急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用的,另需提供
8、门诊收费票据、费用明细、医保处方 原件 急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用可提供门诊发票、处方及明细,其他材料同普通住院费用
急诊入院的,另需提供
9、急诊证明 原件1份 仅限急诊入院提供
未发卡、卡丢失补办的,另需提供
10、北京市社会保障卡发行回执单或新发与补(换)社会保障卡证明或北京市社会保障卡业务回执单 复印件1份 材料三选一
外伤导致的医疗费用,另需提供
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1、外伤情况说明 原件1份 加盖用人单位社保所公章