反诉原告(本诉被告):×××,男/女,××××年××月××日生,×族,……(写明工作单位和职务或职业),住……。联系方式:……。 法定代理人/指定代理人:×××,……。 委托诉讼代理人:×××,……。 反诉被告(本诉原告):×××,……。 …… (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 反诉请求: …… 事实和理由: …… 证据和证据来源,证人姓名和住所: …… 此致 ××××人民法院 附:本反诉状副本×份 反诉人(签名) ××××年××月××日 以上就是不予受理工伤认定行政起诉状范文