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我在上班期间受伤了,现在需要做工伤鉴定,不知道怎么写,咨询下工伤鉴定申请表怎样写比较合适呢?

帮助5人 2.4k浏览 匿名 2017-07-27 浙江杭州
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律师解答 共1条
  • 法律咨询顾问
    法律咨询顾问
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    申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
    请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
    事实和理由:
    申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
    此致
    某某人民法院
    申请人:
    工伤伤残等级鉴定申报材料
    一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);
    二、职工因工伤残等级鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;
    三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);
    四、本人身份证复印件一式叁份;
    五、每份鉴定交费300元。
    全文
    6 2017-07-27
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工伤鉴定申请表怎样写比较合适呢?
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