申请人:______________
地址:_______________
被申请人:_____________
地址:_______________
案由:_______________
仲裁请求:_____________
事实与理由:_________________________
__________________________
此致__________ 仲裁委员会
申诉人:(签名)
XXXX年XX月XX日
附:立下违法解除劳动关系仲裁申请书
本申请书副本____份; 物证____件; 书证____件;
证人姓名:________________
工作单位:________________
住址:__________________