工伤保险待遇纠纷民事起诉状 原告:姓名:___性别:___年龄:____民族:___职务:____ 工作单位:___________ 住址:___________ 电话:___________ 委托
代理人:姓名:___性别:___年龄:___民族:___职务:__ 工作单位:___________ 住址:___________ 电话:___________ 被告: 名称:________公司 地址:________ 电话:________ 法定
代表人:姓名:_____职务:____ 案由:工伤保险待遇纠纷
诉讼请求: 1: 2: .............. 事实及理由:......................................................... .......................................................... .......................................................... 此致 市人
民法院 原告(签名): ___年 __月__日以上便是工伤保险待遇纠纷行政
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