口腔医疗纠纷协议

医疗纠纷处理协议书

甲方：××××××××医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：

患者　于　年　月　日在甲方住院,诊断为:⑴　⑵　。住院　天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为　是甲方造成的。

甲方认为　。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计　元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金　元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报　卫生局一份。

甲方：

乙方：

见证律师(或公证):

年　月　日