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甲 方：
乙 方：
身份证号码：
联系地址：
___年___月___日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果造成__________。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现乙方工伤医疗期届满，乙方本人提出解除劳动关系，并要求一次性赔偿。双方现依据有关法律规定，就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元（大写：人民币__________元整 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲、乙协商双方同意：甲方一次性支付乙方赔偿金共计__________元整 （大写: 人民币_____________元整），包括但不限于下列各项赔偿金：
1、一次性伤残补助金；
2、一次性工伤医疗补助金；
3、一次性伤残就业补助金；
4、解除劳动关系之经济补偿金；停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费；
5、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金及其他费用。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、乙方同意甲方签订本协议后2个工作日内，通过现金方式一次性支付本协议第“二”点规定的款项，乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
五、自本协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额的权利。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
七、本协议签订后:
1.甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
2.自签订本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照人民银行同期贷款利率支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲 方： 乙 方：
法人代表或授权人： （签字/手印）
_____年___月__ 日 ____年___ 月___日
律师365提醒，用人单位无权解除一至六级工伤职工的劳动关系，工伤待遇中的停工留薪基本条件是双方劳动关系存在，不是必须的，一至三级工伤职工可保留劳动关系，离开工作岗位。而五至十级的工伤职工，可与用人单位解除劳动关系并获得赔偿。另外、劳动法的法律效力要大于工伤条例，若因为寻衅滋事在单位受伤后被判定为工伤的，两法冲突时，法院会依据效力更高的法律，具体可参考立法法相关法规。有疑问也可咨询律师365的专业律师。
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