医疗险哪些情况下保险公司不理赔
最新修订 | 2024-09-18
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刘斌律师
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（1）包含挂号及病历工本等相关费用；（2）如会诊、出诊（包括家庭病床巡诊）、加急处理检查与治疗、指定手术附加费、优质优价费用、陪护费、自行聘请特护人员费用等特殊需求服务所产生的费用。
2.非疾病治疗项目类别。（1）涵盖各类美容、健身项目，以及部分非功能性整容、矫形手术所需支付的费用；（2）包括各种减肥、增重、增高项目；（3）健康体检；（4）预防、保健性质的诊疗项目；（5）医疗咨询、医务鉴定等项目。
3.医用材料类别。（1）包括眼镜、假牙、义眼、义肢、助听器等康复性器具；（2）个人使用的保健、按摩、检查和治疗器械；（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）；（4）省级、市级物价部门规定不能单独收费的一次性医用材料。
4.诊疗设备类别。主要涉及应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
5.治疗项目类别。（1）各类器官或组织移植所需的器官源或组织源；（2）除了肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植之外的其他器官移植或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
- 法律依据
- 《最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
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什么情况下医疗保险拒赔常见医疗保险拒赔情况包括：未经指定医疗机构就诊、医疗事故责任、工伤或生育费用、个人犯罪或违规行为（如酗酒、自伤）引发的医疗费、证件欺诈、虚假账单、违规操作保险制度及不符合理赔条件的其他情况。
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哪种情况下医疗保险拒赔医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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医疗险什么情况下保险不赔以下情况不支付社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金：非定点医疗机构就诊、非必需药品和诊疗项目、违法违规医疗行为、超出医保范围的医疗费用、未按规定程序申请的医疗费用等。
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哪种情况下医疗保险拒赔医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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医疗险什么情况下保险不赔以下情况不支付社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金：非定点医疗机构就诊、非必需药品和诊疗项目、违法违规医疗行为、超出医保范围的医疗费用、未按规定程序申请的医疗费用等。
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哪种情况下医疗保险拒赔下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围： 1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的; 2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。 3、工伤事故、女职工生育; 4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。 5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。 6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的; 7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的; 8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
保险理赔
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医疗险哪些情况下保险公司不理赔
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医疗险什么情况下保险不赔
以下情况不支付社会医疗统筹基金、附加基金及个人医疗账户资金：非定点医疗机构就诊、非必需药品和诊疗项目、违法违规医疗行为、超出医保范围的医疗费用、未按规定程序申请的医疗费用等。
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医疗纠纷你好，请问农村三轮车没有驾照68岁司机撞到62岁老人，撞到后立即送了医院给她做了检查照顾了一个多月，快出院了说要赔28万合理吗
[律师回复] 赔偿金额是否合理需综合各种因素判断。无驾照肯定有责任，可先协商，若协商不成，建议通过法律途径，由法院根据具体情况判定赔偿数额。
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快速解决“交通事故”问题
哪种情况下医疗保险拒赔
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围：
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
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金融保险我在不知道情况下压死一只没有牵引绳的宠物猫 而且我没有超速也没有违法 直接开车走了 第二天猫主人看监控报警了 交警判我肇事逃逸罪 正常吗？
[律师回复] 你好，你的情况大致已经了解，您可详细说明具体情况方便处理个人各色调转让费VB代发电话骚扰方大同还本付息滚吧心电图法人合并防盗系统滚吧炸弹人八珍豆腐。。通过后发给
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快速解决“交通事故”问题
哪种情况下医疗保险拒赔
医疗费用不在基本医疗保险理赔范围内的情况包括：未按规定就医和手续、由第三方责任引起的损害、工伤生育费用、犯罪或违规行为导致的意外、证件冒用、处方篡改或欺诈、违规行为产生的费用，以及非保险责任的其他费用。
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医疗纠纷车祸一死一昏迷不醒，医生说有微弱的呼吸，最好的结局是植物人。如果要放弃治疗，怎么做才能不损失应当的赔偿。谢谢！
[律师回复] 你好！按照责任认定，和诉讼时的状态赔偿
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买卖二手手机的时候帮忙转账了，有帮忙转了8万，微信有聊天记录证明不知情，骗我是是其他客户的货款，用来给父亲手术然后没有获利（转了1000给我，还我多给的货款），我自己也被骗了1万三，我这个情况不起诉概率有多大
[律师回复] 你好，这边需要看对方什么态度
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山西的农村医疗保险在北京看病能用吗
[律师回复] 山西农村医疗保险在北京看病一般能用，但需提前办理异地就医备案手续。备案后可直接结算，未备案可能需回参保地报销，具体可咨询参保地医保部门。
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想了解，你好，宋律师，我父亲叫了一个专业在墙面开线槽的开槽，包工，460元包给他，没签订合同，口头说的，然后，他自己一个人在用切割机时弹到手腕，手腕肌腱、韧带、神经、血管断裂，住院19天，已经治疗好了，我父亲也己经付了全部医疗费，他的手指全部都能活动，小拇指没有痛感，医嘱写己经恢复，建议休息4周，他之前问我父亲要五万元误工费，我们不同意，我父亲和他说愿意支付2万元补偿，他不同意说就要五万元，现在他找人打电话给我父亲说五万元不可能解决了，要8-9万元。
[律师回复] 根据你的情况，可以进行诉讼
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哪些情况下医疗保险不予支付
不予支付的医疗保险情况包括：1、服务项目类。2、非疾病治疗项目类。3、医用材料类。4、诊疗设备类。5、治疗项目类。6、其它。
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孩子的爸爸有案底，孩子现在是医学生，明年就要毕业了，不知对孩子报考公立医院是否有影响
[律师回复] 一般情况下，父亲有案底对孩子报考公立医院影响不大。但具体还需看医院招聘要求，不同地区和单位可能有差异，可提前了解相关政策和规定。
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机动车交通事故本人70%责任，无任何保险，所赔偿的误工费、医疗费等相关费用总数为30000元，我是否只需支付30000*0.7=21000元。
[律师回复] 是的，你需承担总费用的 70%即 21000 元。但对方可能会要求你全额赔偿，若协商不成，可能需通过诉讼解决，法院一般会按责任比例判决。
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医疗保险拒赔是在什么情况下
医疗费用无法医保报销的情况包括：非医保目录内的药品、治疗或检查费用；未经批准的外地就医费用；非必要的整容、美容手术费用；因违法犯罪行为导致的伤害费用；以及超出医保限额的自费部分。以上情况均不在基本医疗保险报销范围内。
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医疗纠纷
什么情况属于诈骗罪
[律师回复] 根据我国相关法律规定，诈骗罪的犯罪构成必须符合一定条件，其中最主要的要素即为行为人以非法占有的明确意图，借助于虚构事实或掩盖真相的方式，从社会公众处获取了较大量货币财产。这个定义范围比较广泛，包含了三种常见的犯罪行为类型:第一，行为人通过捏造从未发生过的事件，如虚假宣称投资项目、承诺能够提供特殊服务等，使受害者误入歧途从而交付财物；其次，行为人为获取盈利不择手段，故意隐瞒商品存在的重大缺陷，进而开展销售活动从而获取财富；最后，行为人通过冒充他人身份或者名义构陷他人，以此骗得财务。在具体案件中，判定是否构成诈骗罪，依据的关键就在于行为主体是否存在非法占有物品的犯罪意图，并且其是否有实施欺骗行为，此外还需要确认其诈骗数额是否达到了刑法所规定的“数额较大”的标准。然而，由于各个地区经济发展水平和司法实践的差异，对于“数额较大”的具体金额标准也会有所不同，但通常情况下，这个标准都在人民币3000元到10000元之间。
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