定点医疗机构发生欺诈骗保

最新修订 | 2024-09-21
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王颖律师
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专家导读 欺诈骗保行为属于违法犯罪,如果定点医疗机构存在以上行为,经查实后国家医保局将立即与其解除服务协议,并且3年之内不得申请医保定点资格,对于存在欺诈行为的医务人员,视情节严重程度依法追究行政责任和刑事责任。
定点医疗机构发生欺诈骗保

一、定点医疗机构发生欺诈骗保怎么处理?

定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。

二、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

三、参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四、其他欺诈骗取医疗保障基金行为

医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金的有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多为频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

综上所述,医疗机构发生医疗欺诈行为,已经涉嫌构成犯罪需要依法承担相应民事责任行政责任刑事责任,作为定点医疗机构欺诈骗保,更应该严厉处罚,除了解除服务协议,暂停医保直接结算资格外,还需要对犯罪行为主体和个人做出处罚。

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定点医疗机构发生欺诈骗保
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医疗纠纷
定点医疗机构申请书
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1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2000元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。

5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。定点医疗机构申请书怎么填写相信大家都了解了,定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院,也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品,治疗疾病可以获得医保的报销,如果不是在定点医疗机构治疗,不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件,如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
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定点医疗机构怎么填
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1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2000元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。

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合同欺诈的构成要件是什么,合同欺诈的特点是什么
[律师回复] (1)欺诈人有欺诈的故意。欺诈的故意,是指明知自己的陈述是虚伪的,并会导致对方陷入错误认识,而希望或放纵这种结果的发生。欺诈的故意包括两方面:一是陈述虚伪事实的故意二是诱使他人陷入错误认识的故意。 (2)欺诈人实施了欺诈行为。欺诈行为,是指欺诈人故意陈述错误事实或故意隐瞒真实情况使他人陷入错误认识的行为。故意陈述错误事实和故意隐瞒真实情况是构成欺诈行为的两个方面。故意陈述错误事实的行为,例如将假冒伪劣商品说成质优价廉。故意隐瞒真实情况的行为,是指行为人有义务向他方告知真实情况面故意不告知。沉默是否构成欺诈呢 大部分国家的法律规定,当行为人有义务说明真实情况而不说明、保持沉默即构成欺诈。我国法律对沉默是否构成欺诈的规定与上述规定相似,例如(产品质量法)第8条规定:销售者在出售某种不具备产品应当具备的使用性能的产品,应当事先向消费者或用户作出说明,否则销售者应当承担民事责任。该规定表明在负有说明义务时保持沉默即构成欺诈。另外依据诚实信用原则负有说明义务的,也不能保持沉默。 (3)被欺诈人因欺诈而陷入错误。所谓错误,是指对合同内容及其他重要情况的认识缺陷。构成欺诈,一般必须是被欺诈人的错误认识与欺诈人的欺诈行为之间具有因果关系。易言之,如果被欺诈人订立合同,那么必须是欺诈人提供的虚假情况与合同内容有密切关系,并且被欺诈人因欺诈人提供的虚假情况对合同内容发生了错误认识。 (4)被欺诈人因错误而为意思表示。如果被欺诈人的意思表示并不是因欺诈行为而作出的,也不构成欺诈。这表明被欺诈人的意思表示与欺诈行为之间具有因果联系。
医疗机构定点医疗申请书怎么写
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1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

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4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。定点医疗机构申请书怎么填写相信大家都了解了,定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院,也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品,治疗疾病可以获得医保的报销,如果不是在定点医疗机构治疗,不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件,如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
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定点医疗机构发生欺诈骗保等行为怎么处理?
定点医疗机构发生欺诈骗保的行为,应该按照保险诈骗罪进行处罚。涉案数额较大的,判处5年以下有期徒刑或拘役;涉案金额巨大或有严重情节的,判处5~10年有期徒刑;涉案金额特别巨大的,判处10年以下有期徒刑。
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医疗纠纷
办理异地定点医疗机构手续
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,
1、办理异地定点,应到参保地社保经办机构办理申报手续,经核准30日后生效(该类对象以下称“异地定点人员”),原则上一年内不得变更定点就医医疗机构或取消异地定点。一年后需变更或取消的,应到参保地社保经办机构办理相关手续。
2、当地与我市实行联网结算的社保定点医疗机构均可视作异地定点人员的定点就医机构。
二、异地定点医疗机构就医医疗待遇
1、住院医疗。异地定点人员在异地定点就医医疗机构住院治疗发生的医疗费用,报销标准与衢州市内定点医疗机构等同。异地定点人员回衢住院治疗发生的符合医保基金支付范围的医疗费用,先由个人自理5%后再按规定结算。到其他医疗机构住院治疗发生的医疗费用,按转院规定结算。
2、门诊医疗。异地定点人员在衢州市内定点医疗机构及其他所有与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就医,按规定享受门诊统筹待遇。职工医保异地定点人员年度内刷卡就医结算且已享受门诊统筹待遇的,门诊包干费不再发放。
3、异地定点人员特殊病种门诊、家庭病床仍按原办法管理。
三、异地转外就医管理参保人员因转诊或突发疾病需到衢州市外医疗机构住院治疗,应在转诊前或突发疾病住院2个工作日内向参保地社保经办机构申报。异地定点人员需到当地以外的医疗机构住院治疗的,申报手续参照执行。参保人员未经核准转外住院发生的医疗费用,医保基金不予支付。
四、异地就医联网结算
1、参保人员异地就医联网结算的,应使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”和《衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本》。
2、我市参保人员异地就医联网结算的范围为普通门诊和住院。
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定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些
骗保行为有:虚构医疗服务,伪造医疗文件和账单,骗取医保基金的、向被保险人提供虚假发票的、将个人应当承担的医疗费用记录在医保基金支付范围内、办理未参加医疗保险的人员的医疗保险待遇、为非定点医疗机构提供信用卡记账服务、挂名入院等等欺骗行为。
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定点医疗机构申请书要怎么填写
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下,
(1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
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定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些?
定点医疗机构欺诈骗保行为有需购医疗方面的服务,回交一些医疗文书和票据,从而骗取保险基金的,当然的,除此之外还包括有一些挂名住院或者是定点医疗机构及其工作人员,一些具体的欺骗行为的。
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医疗纠纷
定点医疗机构申请书要如何填写
[律师回复] 根据你的问题解答如下,
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合同欺诈的构成要件是什么,合同欺诈的构成要件
[律师回复] (1)欺诈人有欺诈的故意。欺诈的故意,是指明知自己的陈述是虚伪的,并会导致对方陷入错误认识,而希望或放纵这种结果的发生。欺诈的故意包括两方面:一是陈述虚伪事实的故意二是诱使他人陷入错误认识的故意。 (2)欺诈人实施了欺诈行为。欺诈行为,是指欺诈人故意陈述错误事实或故意隐瞒真实情况使他人陷入错误认识的行为。故意陈述错误事实和故意隐瞒真实情况是构成欺诈行为的两个方面。故意陈述错误事实的行为,例如将假冒伪劣商品说成质优价廉。故意隐瞒真实情况的行为,是指行为人有义务向他方告知真实情况面故意不告知。沉默是否构成欺诈呢 大部分国家的法律规定,当行为人有义务说明真实情况而不说明、保持沉默即构成欺诈。我国法律对沉默是否构成欺诈的规定与上述规定相似,例如(产品质量法)第8条规定:销售者在出售某种不具备产品应当具备的使用性能的产品,应当事先向消费者或用户作出说明,否则销售者应当承担民事责任。该规定表明在负有说明义务时保持沉默即构成欺诈。另外依据诚实信用原则负有说明义务的,也不能保持沉默。 (3)被欺诈人因欺诈而陷入错误。所谓错误,是指对合同内容及其他重要情况的认识缺陷。构成欺诈,一般必须是被欺诈人的错误认识与欺诈人的欺诈行为之间具有因果关系。易言之,如果被欺诈人订立合同,那么必须是欺诈人提供的虚假情况与合同内容有密切关系,并且被欺诈人因欺诈人提供的虚假情况对合同内容发生了错误认识。 (4)被欺诈人因错误而为意思表示。如果被欺诈人的意思表示并不是因欺诈行为而作出的,也不构成欺诈。这表明被欺诈人的意思表示与欺诈行为之间具有因果联系。
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