哪些情形算诈骗医疗保险

最新修订 | 2024-09-12
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专家导读 诈骗医疗保险的表现形式包括,对不属于医疗保险基金报销的费用申请报销的,通过重复挂号,分解住院等方式过度医疗或者提供一些不必要的医疗服务,使用医疗保险报销,在非定点医疗机构发生的费用,合并到定点医疗机构进行报销等情形。
哪些情形算诈骗医疗保险

一、哪些情形算诈骗医疗保险?

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

二、骗医疗保险的法律责任是怎么规定的?

《中华人民共和国社会保险法

第八十八条 以欺诈伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、诈骗医疗保险构成刑事犯罪怎么判刑?

《中华人民共和国刑法

第二百六十六条 【诈骗罪】诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

四、诈骗罪的数额认定标准是怎么规定的?

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》

第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为《刑法》第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况,在前款规定的数额幅度内,共同研究确定本地区执行的具体数额标准,报最高人民法院、最高人民检察院备案。

综上所述,诈骗医疗保险的情形比较多,协助参保人套取医疗保险个人账户余额的这种行为也属于医疗诈骗,事实上,骗取医疗保险的数额在3000元到1万元以上的,当事人就已经构成诈骗罪,是要被追究刑事责任的。


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1、侵犯患者的知情同意权  所谓患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息,在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。我国《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”  
2、医务人员未尽注意义务  医务人员违反注意义务的主要情形有:  
(1)违反医疗行为中不良结果的回避义务,没有采取舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施,如对手术适应症把握不准、手术方式的选择不当、手术中操作失误等造成损害后果。  
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(3)违反医疗活动中的转医义务,包括转医说明义务和转医运送义务。如对本领域之外或本人能力之外的的患者没有做出转医说明,对自己没有能力处置的其它学科的疾病没有及时会诊,对病情危重无法赶到有条件加以治疗的医院时,没有将患者安全快速转运到该医院等。  
3、伪造、涂改病历资料或病历材料不全等  《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:”  
(一)违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定;  
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料;  
(三)伪造、篡改或者销毁病历材料。病历资料,是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料。病历材料是认定案件事实、明确责任的最重要证据。而且病历资料主要掌握在医疗机构手里,医疗机构有保管病历资料的义务,因此,医疗机构具有违反上述法律规定的行为,可以推定医疗机构有过错。
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不构成医疗事故医疗过错的情形
1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;3、在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;4、无过错输血感染造成不良后果的;等等。
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第一种情况是技术过失;这种过失是指根据医务人员的相应职称或相似情况下的一般水平,由于能力不及或经验不足而在诊疗护理工作中发生失误,导致对病员危害结果的产生。第二种情况是过于自信的过失。
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医疗过错有哪些形式
[律师回复] 根据你的问题解答如下,   
1、侵犯患者的知情同意权  所谓患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息,在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。我国《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”  
2、医务人员未尽注意义务  医务人员违反注意义务的主要情形有:  
(1)违反医疗行为中不良结果的回避义务,没有采取舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施,如对手术适应症把握不准、手术方式的选择不当、手术中操作失误等造成损害后果。  
(2)违反医疗行为中不良结果的预见义务,已预见到损害而未采取相应的措施回避或本应预见而未预见损害结果,比如对一些损伤的并发症和后遗症没有遇见或没有采取措施预防;  
(3)违反医疗活动中的转医义务,包括转医说明义务和转医运送义务。如对本领域之外或本人能力之外的的患者没有做出转医说明,对自己没有能力处置的其它学科的疾病没有及时会诊,对病情危重无法赶到有条件加以治疗的医院时,没有将患者安全快速转运到该医院等。  
3、伪造、涂改病历资料或病历材料不全等  《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:”  
(一)违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定;  
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料;  
(三)伪造、篡改或者销毁病历材料。病历资料,是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料。病历材料是认定案件事实、明确责任的最重要证据。而且病历资料主要掌握在医疗机构手里,医疗机构有保管病历资料的义务,因此,医疗机构具有违反上述法律规定的行为,可以推定医疗机构有过错。
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发生整形医疗纠纷,就是整形医院操作不当对整形者造成
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什么情形不算医疗事故
[律师回复] 您好,关于什么情形不算医疗事故这个问题,我的解答如下, 什么情形不属于医疗事故
(1)在为抢救垂危患者生命而采取的紧急措施造成不良后果的。即:在紧急情况下为抢救病人的生命,医护人员按照医疗操作规范所采取的紧急救治措施。
(2)在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外的。所谓医疗意外,是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。
医疗意外具有两个基本特征:
一是,病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中;
二是,不良后果的发生,是医护人员难以预料和防范的,或者说是他们不能抗拒或者不能预见的原因所引起的。
医疗意外的发生,是难以预料的,医护人员主观上不存在过失,而是由于病员自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的,是医护人员本身和现代医学科学技术所不能预见、防范和避免的。医护人员根据当时的情况,无法预见可能会产生的病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果。
医疗意外常见的表现形式是,医护人员抢救及时,措施得力或手术操作无误,但患者仍出现死亡或遗留严重后遗症;病员为特异性体质,在治疗前知道或治疗后发现,但目前医学科学技术难以解决而出现不良后果;在基础麻醉或推管阻滞麻醉时,使用规定的剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,若经积极抢救,依然未能防止不良后果才;诊断及手术适应症明确,操作无误,而在术中或术后,发生意外,呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果的。
(3)无过错输血感染造成不良后果的。医护人员在给病人提供血源时,按照供血的有关规定进行查验,输血操作无误码,而输血后病人仍出现不良后果。
(4)因不可抗力造成不良后果的。
(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的。由于病人对医疗行为不理解,不按医嘱服药或私自服药,个别患者出于某种动机和目的,不真实反映病状,不接受医护人员的合理治疗措施,过早地增加活动,术后过早进餐,私自外出等,由于患方引起的这些原因而导致不良后果的医护人员不承担责任,不能认定为医疗事故。
(6)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的。
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一、医疗意外
医疗意外是指在医疗活动中,由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果,以及在现有医学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。由此可以看出,医疗意外的发生,并非医务人员的过失行为所引起,而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致,其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和避免的。《条例》第33条规定的“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的”,属于医疗意外。
二、医用产品损害
医用产品损害是指因医疗机构使用医用产品而导致了不良后果。在医疗过程中,经常需要使用植入人体内部的产品,常见的如骨折内固定材料,如果这类产品的质量、灭菌、生物活性等指标有缺陷,植人人体后就可导致不良的后果。
三、疾病的自然转归
疾病的自然转归,是指疾病经过治疗以后所达到的结果或指疾病自然发展的结果。在医疗实践中,某些疾病或疾病在某个阶段的治疗结果经常不为患者或患者的亲属所理解或接受,医务人员在整个医疗行为过程中均遵守诊疗规范,不存在任何过失。
四、非医疗意外
非医疗意外是指患者在医疗机构住院诊疗(或门诊诊疗)期间,由于非医疗活动即患者自己的行为或第三者的行为而发生的不良后果。如晚期癌症病人的自杀行为,这些非医疗意外的发生,并非由医疗机构或医务人员的行为所引起,而是由于患者个人的行为或第三者引起。
五、非法行医行为
非法行医行为是指未取得医生执业资格的人非法从事医疗活动,按照医师执业管理的规定,执业医师应当在规定的执业地点,执业范围内执业。执业医师违反上述规定的也是非法行医行为。
六、医疗差错
医疗差错,是指在诊疗护理过程中,虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果,但尚未达到《条例》中所规定的严重程度。有的学者认为,医疗差错是指因诊疗护理过失使患者病情加重,受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损害和痛苦。具体来说,医疗差错就是由于诊疗护理中的过失行为而给病员造成低于四级医疗事故的损害结果。也就是说,医疗差错与医疗事故的行为性质是一样的,只是由于前者并未达到法规规定的严重程度,而不能被认定为医疗事故。医疗差错本身又分为严重差错与一般差错。
一般医疗差错是指在诊疗护理过程中,医务人员虽有过失行为,但尚未给病员的身体健康造成损害,也没有任何不良后果。严重医疗差错是指在诊疗护理过程中,由于医务人员的诊疗护理的过失行为,给病员的身体健康造成了一定的损害结果,延长了治疗期间,给病员带来了痛苦,但并未造成病员其他不良后果。
在医疗实践中,区分严重医疗差错与一般医疗差错的关键是对病员的身体健康是否造成影响,造成一定影响的,就属于严重医疗差错;未造成影响的,则属于一般医疗差错。
七、并发症
并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中,发生了与该种疾病相关的其他一种或者几种疾病的病理状态。这里所说的并发症,则是指在诊疗护理过程中,由于一种疾病并发另外一种或者几种疾病,而后者的发生是医务人员难以预料和防范的。因此,如果并非医务人员的诊疗护理过失所致,一种疾病并发另一种或者几种疾病所导致的不良后果,由于缺乏医疗事故的主观构成要件,不属于医疗事故。
归纳起来,并发症具有以下三个基本特征:
(1)后一种或者几种疾病的发生是由前一种疾病所引起的;
(2)后一种疾病的出现具有突发性,即前后疾病之间不具有自然规律上的必然因果关系,只具有偶然的因果关系;
(3)后一种疾病的出现并非由于医务人员的过失所导致。
八、患方不配合治疗
患方不配合治疗是指因患者及其家属的原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中,经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中,不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史,或者不遵守医嘱服药,不接受做必要的检查治疗等情况。因此,使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因,以至于延误治疗或者抢救时机,给病人自身造成不良后果。在这种情况下,由于医务人员不具有主观上的过失,因此不构成医疗事故,自然也就不应当承担法律上的责任。
九、非人身损害纠纷
所谓非人身损害纠纷是指医患双方争议的焦点不是诊疗护理引起的不良后果,而是其他非诊疗护理而导致的侵权行为,如患者就诊时,医护人员态度生硬、收费不合理,医生违反保密义务,未经患者同意,在论文中提及患者的姓名和病情,泄露涉及患者隐私的信息,侵犯患者的隐私权,造成患者的名誉受损等等。
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1、侵犯患者的知情同意权  所谓患者的知情同意权是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息,在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。我国《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”  
2、医务人员未尽注意义务  医务人员违反注意义务的主要情形有:  
(1)违反医疗行为中不良结果的回避义务,没有采取舍弃危险行为或提高注意并采取安全措施,如对手术适应症把握不准、手术方式的选择不当、手术中操作失误等造成损害后果。  
(2)违反医疗行为中不良结果的预见义务,已预见到损害而未采取相应的措施回避或本应预见而未预见损害结果,比如对一些损伤的并发症和后遗症没有遇见或没有采取措施预防;  
(3)违反医疗活动中的转医义务,包括转医说明义务和转医运送义务。如对本领域之外或本人能力之外的的患者没有做出转医说明,对自己没有能力处置的其它学科的疾病没有及时会诊,对病情危重无法赶到有条件加以治疗的医院时,没有将患者安全快速转运到该医院等。  
3、伪造、涂改病历资料或病历材料不全等  《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:”  
(一)违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定;  
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料;  
(三)伪造、篡改或者销毁病历材料。病历资料,是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料。病历材料是认定案件事实、明确责任的最重要证据。而且病历资料主要掌握在医疗机构手里,医疗机构有保管病历资料的义务,因此,医疗机构具有违反上述法律规定的行为,可以推定医疗机构有过错。
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