大病医疗保险的既往症不赔吗

最新修订 | 2024-09-03
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王颖律师
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专家导读 免赔项:既往病史引发的事故,保险公司不赔,仅赔非既往疾病意外。故意隐瞒既往病症,保险公司有权撤销保单。既往症判断依据:生效日前确诊并长期治疗;确诊后症状未消,需间歇治疗;显著症状持续存在且大众可察觉。
大病医疗保险的既往症不赔吗

一、大病医疗保险的既往症不赔吗

本项免赔:即对于因既往病史引发的事故,保险公司将不予支付相应赔款,仅需为其他非既往疾病所导致的意外事件履行理赔义务。此条款主要针对在保单生效日期之前所确诊或患有之病症及相关症状,即所谓的“既往症”。

然而,若在投保过程中故意隐瞒既往病症,那么保险公司将有权利撤销原有的保单协议。

对于既往症的判断依据主要包括以下三个方面:

首先,在保单生效日以前,必须由医生已经做出明确诊断,并且经过长期治疗并未中断;

其次,在保单生效日以前,虽然已经得到医生明确诊断,但是治疗之后症状尚未完全消除,需要进行间歇性药物治疗;

最后,在保单生效日以前,即使没有经过医生诊断和治疗,只要症状显著且持续存在,根据普通大众的医学知识应该能够察觉到。

保险法》第五十七条规定:投保人对保险公司理赔决定不服的,可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决;协商不成的,可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。

二、大病医疗保险报销比例

对于在职员工参与的重大疾病保险,其具体赔付比例会因医疗机构等级高低而异,呈现出多样复杂的形态。

具体而言,若被保险人选择在二级医疗机构接受治疗,那么他们可以享受到大约80%的报销费用;

然而如果他们选择在三级医疗机构进行医治,则可获得65%左右的报销比例

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

本项免赔:即对于因既往病史引发的事故,保险公司将不予支付相应赔款,仅需为其他非既往疾病所导致的意外事件履行理赔义务。此条款主要针对在保单生效日期之前所确诊或患有之病症及相关症状,即所谓的“既往症”。

然而,若在投保过程中故意隐瞒既往病症,那么保险公司将有权利撤销原有的保单协议。

对于既往症的判断依据主要包括以下三个方面:

首先,在保单生效日以前,必须由医生已经做出明确诊断,并且经过长期治疗并未中断;

其次,在保单生效日以前,虽然已经得到医生明确诊断,但是治疗之后症状尚未完全消除,需要进行间歇性药物治疗;

最后,在保单生效日以前,即使没有经过医生诊断和治疗,只要症状显著且持续存在,根据普通大众的医学知识应该能够察觉到。

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