保险血液透析拒赔如何申请仲裁

最新修订 | 2024-12-14
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李兵律师
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专家导读 当保险公司拒绝赔付时,被保险人有多种办法来维护自己的权益,像可以申请仲裁这种方式。首先得仔细研究保险合同,搞清楚里面的条款,这样才能保证自己的权益不被侵害。接着,把书面的仲裁申请交给保险公司,让他们启动仲裁程序。一旦仲裁机构受理了,就会按照法律规定公正地做出裁决,从而保障被保险人的合法权益。
保险血液透析拒赔如何申请仲裁

一、保险血液透析拒赔如何申请仲裁

面临保险公司拒绝赔付的困境时,作为被保险人您有多种途径进行维权,其中包括申请仲裁。

首先也是至关重要的一步,那就是要认真仔细地研究保险合同中的每一项条款和条件,确保自己的合法权益不受任何形式的侵犯。

接下来,您可以向保险公司提交正式的书面申请,请求启动仲裁程序

一旦仲裁机构接受了您的申请,他们将会按照法律规定展开公正、公平的仲裁工作。

《中华人民共和国仲裁法》第四条

当事人可以约定仲裁协议,选择仲裁解决争议。

二、保险医疗费用理赔拒赔如何提起诉

若保险医疗费用理赔被拒赔,可按以下步骤提起诉讼。首先,收集相关证据,如保险合同、医疗费用明细、拒赔通知等,这些是诉讼的关键依据。然后,确定管辖法院,一般由被告所在地或保险合同约定的法院管辖。接着,起草起诉状,明确诉讼请求,即要求保险公司支付应理赔的医疗费用,并阐述起诉的事实和理由,要紧扣保险合同及相关法律规定。将起诉状及证据材料提交给法院,并按照法院要求缴纳诉讼费。法院会在规定时间内受理并进行审查,若符合立案条件,将进入审理程序,包括开庭审理、质证、辩论等环节。最终,法院会作出判决,若支持原告诉讼请求,保险公司应按照判决支付理赔款。

三、保险意外伤残理赔申请仲裁如何操作

若要申请保险意外伤残理赔的仲裁,首先需明确保险合同中关于仲裁的约定,包括仲裁机构等相关条款。准备好完整的理赔资料,如伤残鉴定报告、医疗记录等。向约定的仲裁机构提交仲裁申请书,申请书应详细说明理赔请求、事实与理由等。仲裁机构会对申请进行审查,若符合受理条件则受理案件。之后双方需按仲裁程序参与仲裁,包括提交证据、答辩等。仲裁庭会进行审理并作出裁决,裁决通常具有法律效力。在整个过程中,要注意遵守仲裁规则和期限,确保自己的合法权益得到保障。若对仲裁流程或法律问题有疑问,可咨询专业律师

面对保险公司拒赔,被保险人可采取多种维权方式,如申请仲裁。首要任务是深入研究保险合同,确保权益不受侵害。随后,向保险公司提交书面仲裁申请,请求启动仲裁程序。仲裁机构一旦受理,将依法进行公正裁决,保障您的合法权益。

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(一)操作流程
1.首次办理门诊血液透析治疗审批备案时需提供以下资料:

1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张,近期免冠两寸照片。

3)住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱)。

4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、电解质等)。

5)双联购药处方。

6)门诊病历原件。

7)单位证明或社区证明。

8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。
2.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。
3.改变治疗方案及更换血液透析医院,须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案,需提供以下资料:(
1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)双联购药处方。(
3)变更前和变更后的101表或201表。(
4)相关化验单。(
5)更换血液透析医院时还需提供血液透析转诊单。
(二)限价及限次报销项目限量备注血液透析每2周不超过5次每周不超过2次血液灌流每月不超过1次血液透析滤过每月不超过1次重组人红细胞生成素最高限量40000IU/月骨化三醇0.25ug最高限量30粒/月骨化三醇注射液最高限量11μ/月碳酸钙D3600mg最高限量30粒/月虫草菌发酵制剂用量遵医嘱醋酸钙0.667高磷低钙时适用,用量遵医嘱。复方-酮酸最高限量100片/月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批,透析新病人1年内的患者可审批该药品,透析时间超过1年的患者该药不审批,自费购买。
(三)费用报销
1.参保职工费用结算(
1)门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担10%,统筹基金支付90%。(
2)门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。
2.参保居民费用结算血液透析、血液灌流所产生的治疗费、材料费及辅助用药,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。
3.限价规定项目限价备注医院血液透析每次不超过320元二级医院血液透析每次不超过300元材料费每月不超过1600元医院血液灌流每次不超过1100元(含材料费)包含一次血液透析二级医院血液灌流每次不超过1000元(含材料费)包含一次血液透析医院血液透析滤过每次不超过600元二级医院血液透析滤过每次不超过500元辅助用药每月不超过1700元
4.参保职工血透患者门诊血管造瘘术,按照物价规定,个人负担30%,统筹基金支付70%。参保职工将报销资料交给所在单位,由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括:(
1)《职工医保专用病历》。(
2)发票原件。(
3)造瘘手术记录单。(
4)定点医疗机构开具的101表和102表。根据西安市基本医疗保险基金不予支付的医疗费用规定:不予支付的治疗项目类:3、近视眼矫形术,各种生理缺陷的手术,洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷。
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您好 请问血液透析中心属于社区医疗吗 血液透析中心可以建在社区底商吗
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在职工医保中,灌流,血透,血液透析三个项目有什么区别
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(二)限价及限次报销项目限量备注血液透析每2周不超过5次每周不超过2次血液灌流每月不超过1次血液透析滤过每月不超过1次重组人红细胞生成素最高限量40000IU/月骨化三醇0.25ug最高限量30粒/月骨化三醇注射液最高限量11μg/月碳酸钙D3600mg最高限量30粒/月虫草菌发酵制剂用量遵医嘱醋酸钙0.667g高磷低钙时适用,用量遵医嘱。复方-酮酸最高限量100片/月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批,透析新病人1年内的患者可审批该药品,透析时间超过1年的患者该药不审批,自费购买。
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采集、供应血液、制作、供应血液制品事故罪与非法采集供应血液、血液制品罪的界限
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(三)费用报销
1.参保职工费用结算(
1)门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担10%,统筹基金支付90%。(
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二、参保病人应当在指定定点医疗机构中选定1家作为本人尿毒症门诊透析治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。一经选定,原则上1年内不得变更。参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形,需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。
三、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊透析治疗实行医保责任医师管理,并统一使用社会医疗保险门诊特定项目专用病历。具体办法由医疗保险经办机构与指定定点医疗机构签订服务协议约定。
四、参保病人尿毒症门诊透析治疗发生的基本医疗费用,基本医疗保险统筹基金的支付比例,分别按本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险的有关规定执行。
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  参保病人在非选定医院就医发生的尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
六、参保病人进行尿毒症门诊透析治疗发生的医疗费用,属于基本医疗保险统筹基金支付的,定点医疗机构先行记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
七、市医疗保险经办机构按平均费用定额方式与定点医疗机构进行门诊透析基本医疗费用结算。
  
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[律师回复]   尿毒症患者属门诊大病,只要参加了医保,透析等治疗费用一律按规定报销90,个人只需支付10。各地对尿毒症就医、报销等规定不一,可以上当地医保咨询,现以广州为例:
一、市医疗保险管理部门指定的定点医疗机构确诊并审核确认患尿毒症需长期进行门诊腹膜透析、血液透析治疗的参保人员(以下简称参保病人),可按规定享受尿毒症门诊透析治疗门诊特定项目医疗保险待遇。
二、参保病人应当在指定定点医疗机构中选定1家作为本人尿毒症门诊透析治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。一经选定,原则上1年内不得变更。参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形,需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。
三、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊透析治疗实行医保责任医师管理,并统一使用社会医疗保险门诊特定项目专用病历。具体办法由医疗保险经办机构与指定定点医疗机构签订服务协议约定。
四、参保病人尿毒症门诊透析治疗发生的基本医疗费用,基本医疗保险统筹基金的支付比例,分别按本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险的有关规定执行。
五、基本医疗保险统筹基金支付参保病人尿毒症门诊透析治疗发生的基本医疗费用,应当符合《关于公布广州市社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病药品目录范围的通知》(穗人社发〔2012〕50号)及《广州市基本医疗保险尿毒症门诊透析治疗诊疗项目范围》(附件)。其中,属于乙类的药品及诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
  参保病人在非选定医院就医发生的尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
六、参保病人进行尿毒症门诊透析治疗发生的医疗费用,属于基本医疗保险统筹基金支付的,定点医疗机构先行记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
七、市医疗保险经办机构按平均费用定额方式与定点医疗机构进行门诊透析基本医疗费用结算。
  
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非法采集血液、供应血液制品罪量刑规定是什么?
非法采集血液、供应血液制品罪量刑规定是:危害人体健康的,处5年以下有期徒刑,造成严重危害的处5-10年有期徒刑,造成特别严重后果的可以处10年以上有期徒刑,最高是可以处无期徒刑的。
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刑事辩护
请问:我有二级残疾证,血液透析能报销百分多少呢?
[律师回复] 不能报销。医院看病除了你自己购买的保险外,其他国家医保均不在门诊报销行列,即使有残疾证也不能报销的。困难残疾人生活补贴。低保家庭内的重度残疾人按照当地低保标准35发放生活补贴低保家庭内的非重度残疾人按照当地低保标准25发放生活补贴,同时取消原低保内重度残疾人重残补贴金政策和最低生活保障制度中对残疾人的增发部分补贴。低保家庭外的无固定收入智力、肢体、精神、盲视力重度残疾人按照当地低保标准100发放生活补贴。家庭人均收入在当地低保标准2倍以内一户多残、依老养残特殊困难残疾人按照不低于当地低保标准60发放生活补贴,同时取消原低保外特殊困难残疾人生活救助金。医保的报销范围仅限于住院期间及费用及出院带药物的费用。之前的门诊检查和治疗费用是不能报销的。而出院后的检查及治疗费用也是不能报销的。如果经过初步检查,已经确定要住院的话,尽量不要在门诊做过量的检查和治疗,尽快入院,入院后再详细检查和治疗。只有住院期间的检查和治疗才会报销。尽管医保条例对出院的标准和带药的标准有规范。但如果可能,应该尽量在院内治疗,尽量不要因为其他原因主动提前出院。出院时,如果可能,应该请医生尽量多开几天的药物。出来后的复诊就不再享受报销的待遇了。
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请问我母亲每个星期有3次血液透析可以申请低保吗?
[律师回复] 可以的,农村最低生活保障对象是家庭年人均纯收入低于当地最低生活保障标准的农村居民,主要是因病残、年老体弱、丧失劳动能力以及生存条件恶劣等原因造成生活常年困难的农村居民。申请条件
1、凡具有本市正式农业户口,家庭年人均收入低于户籍所在区县当年农村低保标准的农村居民均属保障范围。
2、夫妻一方持有本市农业户口,其配偶及子女为外省市或本市其他区县农业户口,在现居住地定居一年以上,家庭年人均收入低于所在区县当年农村低保标准的人员
3、其他符合享受农村低保待遇的人员。
4、具有正常劳动能力,无正当理由拒绝劳动而造成生活困难的人员以及采取规避法律(法规)行为造成无经济来源、生活困难的人员不属于农村低保范围?4??。办理程序农村低保金的申请、审核和审批一、户主申请:持有当地农村户口、共同生活的家庭成员年人均纯收入低于当地农村低保标准且实际生活水平低于当地农村低保标准的户主本人,向户籍所在地的乡镇政府(含街道办事处)提出书面申请并如实提供下列有关证明材料及复印件:
1、户口簿、居民身份证、婚姻状况证明
2、民政部门、劳动部门、残联颁发的伤残证、指定医院出具的劳动能力状况证明
3、用工单位或村委会出具的家庭成员工资性收入证明
4、村委会出具的家庭经营性收入及承包或承租的拥有使用权或经营权的耕地、山林、水面等生产资料数、质量情况证明
5、学生证、入学通知及学生就读学校的有关证明
6、共同生活的家庭成员户口不在一地的,应提供户籍所在地派出所和乡镇政府出具的有关证明
7、其它证明材料(下岗证、退休证、就业状况证明、养老保险证明、医疗保险证明、失业保险证明、有关裁决判决材料等)扩展资料有下列情况之一的不予享受农村低保待遇
1、三年内因购买、修建或装修住房(必要的维修除外)造成家庭生活困难的(因拆迁安置购买、修建房并进行简单装修的除外)。
2、好逸恶劳,有承包田(地)且有劳动能力但不耕种的。
3、家庭成员有赌博、吸毒行为或者进行高消费娱乐活动的。
4、家庭拥用非生活所必需的高档消费品,如汽车、奢饰品及贵重饰品的。
5、家庭生活水平明显高于最低生活保障标准的。
6、弄虚作假骗取农村居民最低生活保障待遇的。
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非法采集,供应血液,制作,供应血液制品罪的认定
当前的社会中,在就业、出行、购物等各种情形时,都是可能会遇到一些法律权益被他人侵害等一系列的法律问题,所以我们应该多学习了解一些法律知识,这样在面对这些法律问题时我们就可以通过法律的方式来维权了。在本文内容中我们对非法采集,供应血液,制作,供应血液制品罪的认定进行了解答,希望能解答您的问题。
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刑事辩护
血液透析、血滤、灌流这三个项目在职工医保和居民医保和西安市农合都是如何报销的?
[律师回复] 合作医疗的相关问题请您咨询卫生局。门诊血液透析
(一)操作流程
1.首次办理门诊血液透析治疗审批备案时需提供以下资料:

1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张,近期免冠两寸照片。

3)住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱)。

4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、电解质等)。

5)双联购药处方。

6)门诊病历原件。

7)单位证明或社区证明。

8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。
2.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。
3.改变治疗方案及更换血液透析医院,须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案,需提供以下资料:(
1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)双联购药处方。(
3)变更前和变更后的101表或201表。(
4)相关化验单。(
5)更换血液透析医院时还需提供血液透析转诊单。
(二)限价及限次报销项目限量备注血液透析每2周不超过5次每周不超过2次血液灌流每月不超过1次血液透析滤过每月不超过1次重组人红细胞生成素最高限量40000IU/月骨化三醇0.25ug最高限量30粒/月骨化三醇注射液最高限量11μg/月碳酸钙D3600mg最高限量30粒/月虫草菌发酵制剂用量遵医嘱醋酸钙0.667g高磷低钙时适用,用量遵医嘱。复方-酮酸最高限量100片/月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批,透析新病人1年内的患者可审批该药品,透析时间超过1年的患者该药不审批,自费购买。
(三)费用报销
1.参保职工费用结算(
1)门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担10%,统筹基金支付90%。(
2)门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。
2.参保居民费用结算血液透析、血液灌流所产生的治疗费、材料费及辅助用药,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。
3.限价规定项目限价备注医院血液透析每次不超过320元二级医院血液透析每次不超过300元材料费每月不超过1600元医院血液灌流每次不超过1100元(含材料费)包含一次血液透析二级医院血液灌流每次不超过1000元(含材料费)包含一次血液透析医院血液透析滤过每次不超过600元二级医院血液透析滤过每次不超过500元辅助用药每月不超过1700元
4.参保职工血透患者门诊血管造瘘术,按照物价规定,个人负担30%,统筹基金支付70%。参保职工将报销资料交给所在单位,由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括:(
1)《职工医保专用病历》。(
2)发票原件。(
3)造瘘手术记录单。(
4)定点医疗机构开具的101表和102表。根据西安市基本医疗保险基金不予支付的医疗费用规定:不予支付的治疗项目类:3、近视眼矫形术,各种生理缺陷的手术,洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷。
西安市职工医保中心血透和透析是什么意思
[律师回复] 合作医疗的相关问题请您咨询卫生局。门诊血液透析
(一)操作流程
1.首次办理门诊血液透析治疗审批备案时需提供以下资料:

1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)西安市城镇职工或居民门诊血液透析登记卡两张,近期免冠两寸照片。

3)住院病历复印件(包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱)。

4)相关检查化验单(肝功、肾功、血常规、电解质等)。

5)双联购药处方。

6)门诊病历原件。

7)单位证明或社区证明。

8)填写完整的101表或201表,经定点医疗机构复核盖章。
2.血透方案没有变更的情况下直接在血透的定点医疗机构医保办办理再次审批手续。
3.改变治疗方案及更换血液透析医院,须到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案,需提供以下资料:(
1)《职工医保专用病历》或《居民医保证》。

2)双联购药处方。(
3)变更前和变更后的101表或201表。(
4)相关化验单。(
5)更换血液透析医院时还需提供血液透析转诊单。
(二)限价及限次报销项目限量备注血液透析每2周不超过5次每周不超过2次血液灌流每月不超过1次血液透析滤过每月不超过1次重组人红细胞生成素最高限量40000IU/月骨化三醇0.25ug最高限量30粒/月骨化三醇注射液最高限量11μ/月碳酸钙D3600mg最高限量30粒/月虫草菌发酵制剂用量遵医嘱醋酸钙0.667高磷低钙时适用,用量遵医嘱。复方-酮酸最高限量100片/月针对尿毒症初期有残余肾功能者审批,透析新病人1年内的患者可审批该药品,透析时间超过1年的患者该药不审批,自费购买。
(三)费用报销
1.参保职工费用结算(
1)门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担10%,统筹基金支付90%。(
2)门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品扣除先行自付5%后,个人负担10%,统筹基金支付90%。
2.参保居民费用结算血液透析、血液灌流所产生的治疗费、材料费及辅助用药,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。
3.限价规定项目限价备注医院血液透析每次不超过320元二级医院血液透析每次不超过300元材料费每月不超过1600元医院血液灌流每次不超过1100元(含材料费)包含一次血液透析二级医院血液灌流每次不超过1000元(含材料费)包含一次血液透析医院血液透析滤过每次不超过600元二级医院血液透析滤过每次不超过500元辅助用药每月不超过1700元
4.参保职工血透患者门诊血管造瘘术,按照物价规定,个人负担30%,统筹基金支付70%。参保职工将报销资料交给所在单位,由单位医保经办人送至参保所属地医疗经办机构。报销资料包括:(
1)《职工医保专用病历》。(
2)发票原件。(
3)造瘘手术记录单。(
4)定点医疗机构开具的101表和102表。根据西安市基本医疗保险基金不予支付的医疗费用规定:不予支付的治疗项目类:3、近视眼矫形术,各种生理缺陷的手术,洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷。
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