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工伤认定申请表样本
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职工、工种或工作岗位 工参加工作
事故时间 左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指
接触职业病
危害时间 接触职业病
危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页):
。事后即送 医疗治疗。
受伤害职工或亲属意见
本人同意申请工伤认定。
签字
_年_ 月 _日
用人单位意见:
所填情况属实,同意_所受事故伤害为工伤。
法定代表人签字
印章
_年_ 月_ 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
_年 _月_ 日
备注:
伤者已参加工伤保险
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。
送达地址:
邮政编码:
联系电话:
代收人姓名:
代收人身份证号码:
联系电话:
送达地址:
伤者或直系亲属签名:
_年_ 月_ 日
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