工伤认定申请表样本

[律师回复] 很高兴为您解答工伤认定申请表工作岗位怎么填的问题
工伤认定申请表，填表说明：
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

[律师回复] 以下就是工伤认定申请表样本：
　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日

[律师回复] 您好，关于个人申请工伤工伤认定申请表能填写本人吗这个问题，我的解答如下, “工伤认定申请表”是申请者本人或者近亲属填写,单位给出意见,以及劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见
《工伤保险条例》规定，企业如不按规定向劳动和社会保障行政部门提交工伤认定申请的，工伤职工或其家属可以直接向上述部门进行工伤认定，但提出工伤认定申请是有时效限制的。企业申请的应自工伤事故发生之日起30日内，职工个人或家属申请的，自受伤之日起1年内向上述部门提出，过了时限劳动和社会保障部门就不会予以受理了。
个人向劳动和社会保障行政部门申请工伤认定时需要提交下列材料：
1、《工伤认定申请书》(上述部门一般有固定格式的表格，按要求填写即可);
2、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书;
3、工伤职工的身份证明及其与企业存在劳动关系的证明;
4、如果是亲属提出还需要提交有关亲属关系证明和委托书;
5、其他相关证明材料。
工作几年没签合同怎么办
目前，确实有很多单位为了降低用工成本，任意辞退劳动者或不愿意与之签订劳动合同，特别是在劳动密集型企业，这样的现象屡见不鲜。虽然依据现行的《劳动法》和最高有关司法解释，不签订书面劳动合同而形成的事实劳动关系同样受法律保护，但一旦形成劳动争议，劳动者往往处于劣势，因为无法提供证据证明约定的工资待遇、社保福利、合同期限、违约责任等而最终无。
新《劳动合同法》对这些用人单位规定了更为严厉的惩罚条款。《劳动合同法》第十四条规定：“用人单位自用工之日起满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同。”《劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。”劳动者在面对不愿与自己签订劳动合同的用人单位时，要勇敢地说不，并果断地拿起法律武器维护自己的合法权益。

[律师回复] 申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部　制
这是工伤认定申请表单，希望有帮助

[律师回复] 申请工伤认定提交以下材料：
　　
(一)职工个人的工伤认定申请书;
　　
(二)受伤害职工的有效身份证明;
　　
(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
　　
(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);
　　
(五)两人以上的证人证言;
　　
(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
以上是个人工伤认定申请表样板范本，请参考

[律师回复] 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：
1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，
2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；
3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；
4、两人以上旁证证明（证人证言）
5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：
（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；
（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；
（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；
（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；
（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属系证明；
（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明。

[律师回复] “工伤认定申请表”是申请者本人或者近亲属填写,单位给出意见,以及劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见
《工伤保险条例》规定，企业如不按规定向劳动和社会保障行政部门提交工伤认定申请的，工伤职工或其家属可以直接向上述部门进行工伤认定，但提出工伤认定申请是有时效限制的。企业申请的应自工伤事故发生之日起30日内，职工个人或家属申请的，自受伤之日起1年内向上述部门提出，过了时限劳动和社会保障部门就不会予以受理了。
个人向劳动和社会保障行政部门申请工伤认定时需要提交下列材料：
1、《工伤认定申请书》(上述部门一般有固定格式的表格，按要求填写即可);
2、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书;
3、工伤职工的身份证明及其与企业存在劳动关系的证明;
4、如果是亲属提出还需要提交有关亲属关系证明和委托书;
5、其他相关证明材料。
工作几年没签合同怎么办
目前，确实有很多单位为了降低用工成本，任意辞退劳动者或不愿意与之签订劳动合同，特别是在劳动密集型企业，这样的现象屡见不鲜。虽然依据现行的《劳动法》和最高有关司法解释，不签订书面劳动合同而形成的事实劳动关系同样受法律保护，但一旦形成劳动争议，劳动者往往处于劣势，因为无法提供证据证明约定的工资待遇、社保福利、合同期限、违约责任等而最终无。
新《劳动合同法》对这些用人单位规定了更为严厉的惩罚条款。《劳动合同法》第十四条规定：“用人单位自用工之日起满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同。”《劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。”劳动者在面对不愿与自己签订劳动合同的用人单位时，要勇敢地说不，并果断地拿起法律武器维护自己的合法权益。

[律师回复] “工伤认定申请表”是申请者本人或者近亲属填写,单位给出意见,以及劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见
《工伤保险条例》规定，企业如不按规定向劳动和社会保障行政部门提交工伤认定申请的，工伤职工或其家属可以直接向上述部门进行工伤认定，但提出工伤认定申请是有时效限制的。企业申请的应自工伤事故发生之日起30日内，职工个人或家属申请的，自受伤之日起1年内向上述部门提出，过了时限劳动和社会保障部门就不会予以受理了。
个人向劳动和社会保障行政部门申请工伤认定时需要提交下列材料：
1、《工伤认定申请书》(上述部门一般有固定格式的表格，按要求填写即可);
2、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书;
3、工伤职工的身份证明及其与企业存在劳动关系的证明;
4、如果是亲属提出还需要提交有关亲属关系证明和委托书;
5、其他相关证明材料。
工作几年没签合同怎么办
目前，确实有很多单位为了降低用工成本，任意辞退劳动者或不愿意与之签订劳动合同，特别是在劳动密集型企业，这样的现象屡见不鲜。虽然依据现行的《劳动法》和最高有关司法解释，不签订书面劳动合同而形成的事实劳动关系同样受法律保护，但一旦形成劳动争议，劳动者往往处于劣势，因为无法提供证据证明约定的工资待遇、社保福利、合同期限、违约责任等而最终无。
新《劳动合同法》对这些用人单位规定了更为严厉的惩罚条款。《劳动合同法》第十四条规定：“用人单位自用工之日起满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同。”《劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。”劳动者在面对不愿与自己签订劳动合同的用人单位时，要勇敢地说不，并果断地拿起法律武器维护自己的合法权益。

[律师回复] 你好 有关工伤赔偿的依据：《工伤保险条例》： 第十四条　职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 　　
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 　　
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 　　
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 　　
（四）患职业病的； 　　
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 　　
（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 　　
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 　　第二十一条　职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。 　　第二十二条　劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 　　劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。 　 第三十五条　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇： 　　
（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工

[律师回复] 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人（签字）：××备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

[律师回复] 你好，你咨询的2017工伤认定申请表填写范本怎么写，申请表只是一个格式，需要知道的是后期如果不服认定怎么办。
碰到工伤认定行政案件，如果不服认定的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表（范本） 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 法律文书送达地址： 填表日期： 年 月 日 劳动和社会保障部　制 职工姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 联系电话： 家庭住址： 邮政编码： 工作单位： 邮政编码： 法定代表人： 联系电话： 单位地址： 职业、工种或工作岗位： 参加工作： 时　间： 申请工伤或视同工伤： 事故时间： 诊断时间： 伤害部位或疾病名称： 接触职业病危害时间： 接触职业病危害岗位： 职业病名称： 受伤害经过简述(可附页)： 申请事项： 申请人签字： 年　月　日 受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字： 年　月　日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章 年　月　日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年　月　日 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。 5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。 6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。 7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。 8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年月日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述(可附页) 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 (公章) 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： (公章) 年 月 日 备注：

[律师回复] 我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；
2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；
3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；
4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；
5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；
6、所填写的资料必须真实有效。

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)部门申请人(签字)：××20××年××月××日

[律师回复] 解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年月日 职工姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日: 身份证号码: 联系电话: 家庭地址: 邮政编码: 工作单位: 联系电话: 单位地址: 邮政编码: 职业、工种或工作岗位: 参加工作时间： 事故时间、地点及主要原因: 诊断时间： 受伤害部位： 职业病名称： 接触职业病： 危害岗位： 接触职业病： 危害时间： 受伤害经过简述(可附页)： 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 (公章) 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： (公章) 年 月 日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。

[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务 \n联系电话：×××××× 请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)部门申请人(签字)：××20××年××月××日

[律师回复] 解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。