工伤死亡认定申请表的具体内容有些什么?会涉及些什么问题?如果发生了工伤死亡,工伤死亡认定申请表是一定要知道该怎么来写。律图小编整理了相关方面的资料,一起来看看吧!希望以下资料对于需要的人有一定帮助。
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年 月 日
职工姓名
性别
出生日期 年 月 日
身份证号码
联系电话
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间 事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页) 申请事项:
申请人签字:
年 月 日
用人单位意见:
经办人签字 (公章) 年 月
日
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字:
年月 日 负责人签字:
(公章) 年 月 日 备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
相信大家对于这方面的内容不那么陌生了。如果您想了解更多有关这方面的内容,或者您对于其中存在着有不明确的法律问题,可以咨询律图,寻求律师的帮助,这里的律师会帮助您,为您提供服务。
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