工伤死亡认定申请表

工伤死亡认定申请表的具体内容有些什么？会涉及些什么问题？如果发生了工伤死亡，工伤死亡认定申请表是一定要知道该怎么来写。律图小编整理了相关方面的资料，一起来看看吧！希望以下资料对于需要的人有一定帮助。

申请人： 　　

受伤害职工： 　　

申请人与受伤害职工关系： 　　

填表日期： 年　月　日 　　

职工姓名

性别

出生日期 　年　月　日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间 事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页) 申请事项：

申请人签字： 　

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字 (公章) 年　 　月 日

社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 　

年月 日 负责人签字： 　

(公章) 年 月 日 备注： 　　

填表说明： 　　

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 　　

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 　　

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 　　

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 　　

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 　　

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

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