工伤认定失败不能医保是否有规定

最新修订 | 2024-06-20
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专家导读 依据《社会保险法》第二十八条,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条,参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

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工伤认定的这一法定程序也能够在某一种程度上保障了用人单位的利益不遭受损失,确实能够防范有部分员工利用所谓的工伤讹诈用人单位。因此如果工伤认定失败的话,那代表着员工本人的这种情况不是因为工作,不能够按照工伤来处理。所以有些工伤认定失败的当事人担心的一个问题是工伤认定失败不能医保

一、工伤认定失败不能医保是否有规定?

如果工伤认定结果是不予认定为工伤,在没有第三方责任方的情况下是可以使用医疗保险进行报销的。

依据《社会保险法

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

二、工伤认定赔偿标准是什么?

(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力意外伤害的;

(4)患职业病的;

(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(6)在上下班途中,受到非本人主要责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

即使工伤认定失败了,在医院的花销也可以通过医疗保险来进行报销的。这一点就体现了我国医疗保险对大家的重要性,而且医保本来和工伤就没有任何的关系,平时大家有个头疼脑热,或者因为疾病住院的,买药,医院期间的花销等这些都能报销。


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《医疗事故技术鉴定暂行办法》
第三十六条规定:专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素,判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:
(1)完全责任:指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。
(2)主要责任:指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用。
(3)次要责任:指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起次要作用。
(4)轻微责任:指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用。
从以上规定可以看出,医疗事故鉴定书中的“主要责任”或“次要责任”抑或“轻微责任”,是对事故原因力的认定,其本来意义是“主要原因”或“此要原因”,只不过医疗行政部门对相关责任人的行政处分看来是以原因力作为主要依据,需要如此表述而已。当然,医学会的鉴定结论,不是具体行政行为,不能提起行政复议和行政诉讼,其结论只是专家证言性质,在人民来说仅能起到证据的作用,没有绝对的约束力,如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的,如果合议庭认为有必要,可以单独就责任程度问题(即原因力分析)再提交人民法医室或委托有关专家作出认定。
《医疗事故条例》
第三条处理医疗事故,应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
第四条根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:
一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
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具体分级标准由卫生行政部门制定。
第三十七条发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
第五十四条卫生行政部门违反本条例的规定,有下列情形之一的,由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分:
(一)接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,未及时组织调查的;
(二)接到医疗事故争议处理申请后,未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的;
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1、如果该医院未经你的同意,或者手术失败,造成了你的损伤,应承担赔偿责任。
2、赔偿的项目上有医疗、误工、护理和营养及精神损失费等。
3、具体的计算方法,你可以在网上搜索《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,参阅第十七条及相关条款,结合你自己的实际计算。
4、如果你没有固定收入,可以按照你最近三年的平均收入计算。
5、如果你不能举证证明最近三年的平均收入状况,可以按照你地相同或者相近行业上一年度平均收入计算,具体按统计部门发布的标准。律师提醒广大消费者,注意一下问题:
1、手术前,一定要办理相关手续,如签订整容协议,让美容所加盖公章,负责人签字,索要加盖公章的整容费发票或收据等。这些都是以后产生纠纷时维权的必要证据。有的顾客整容失败因为没有证据,白白花掉几万甚至几十万,也只能是哑巴吃黄连苦在心里。
2、保留受害人与整容所之间来往的短信记录,必要时可对谈话进行录音,作为产生纠纷后证明手术失败的证据。
3、选择适当的法律途径进行维权。如果是手术效果不理想,可选择违约之诉,索要手术费,甚至要求双倍返还手术费,索要误工费、交通费、残疾补偿金等。如果是造成明显的伤害,消费者可选择侵权之诉,除索要上述赔偿项目外,还可主张精神损失费。
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工伤认定失败怎么办医药费已自付
工伤认定失败,公司有权要回医药费;如果公司真的要回医药费,那么就只能自己垫。只有确认是工伤的,企业和工伤保险基金才会承担费用。工伤职工或用人单位均可以自收到未被认定为工伤的工伤认定决定书之日起60日内向上一级工伤认定行政机关或所述人民政府提起行政复议,劳动者也可以提起行政诉讼。
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劳动纠纷
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1、如果该医院未经你的同意,或者手术失败,造成了你的损伤,应承担赔偿责任。
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4、如果你没有固定收入,可以按照你最近三年的平均收入计算。
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手术失败,医疗事故能怎么维权?
[律师回复] 您好,针对您的手术失败,医疗事故能怎么维权?问题解答如下, 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
三、住院伙食补助费
按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。具体计算方法为:住院伙食补助费住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准
患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。陪护费的计算期间只限于患者发生医疗事故后的“住院期间”,均以上一年度事故发生地职工年平均工资为标准按日计算。需指出的是,条例作为行政法规,所规定的“一刀切”陪护费计算方式与最高《关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》第145条规定的陪护费计算方式有所不同,该条规定:“经医院批准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”关于此项赔偿费用,应注意:
1、陪护费发生的前提是患者确需专人陪护,例如患者生活无法自理等
2、陪护人员可以是专门聘请的临时工(护工),也可以是患者家属
3、《条例》规定与最高人民法院《若干意见》有一定的差异。最高《若干意见》第145条将此项费用称为“陪护人员的误工补助费”,规定“经医院批准专事护理的人,其误工补助费可以按收入的实际损失计算。应得奖金一般可以计算在应赔偿的数额内。本人没有工资收入的,其补偿标准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”
4、护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可参照确定护理人员人数
5、护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止
6、受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年
7、受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况而确定护理级别。
8、陪护费赔偿金额陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工年平均工资
五、残疾生活补助费
根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年60周岁以上的,不超过15年70周岁以上的,不超过5年。
六、残疾用具费
因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。
按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算
八、被扶养人生活费
1、以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。
2、对不满16周岁的,扶养到16周岁。
3、对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年但是,60周岁以上的,不超过15年70周岁以上的,不超过5年。
按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付
按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。

一、精神损害抚慰金
1、按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。
2、造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

二、参加处理人员费用
1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人
2、医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人。
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