医疗纠纷索赔协议怎么写?

最新修订 | 2024-08-06
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王颖律师
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专家导读 医疗纠纷索赔协议需要首先将双方的信息标注清楚,然后根据《医疗事故处理条例》之规定,在完全自愿的情况下达成协议,协议的内容主要有患者基本情况、方共同认定的医疗事故等级、医疗事故原因、赔偿数额等,最后还需要增加一项违约的责任。
医疗纠纷索赔协议怎么写?

医疗纠纷索赔协议怎么写?

医疗纠纷索赔协议书范文

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:元(不超过2人)

合计:元

偿款给付时间:

违约责任

其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人

日期:

二、医疗纠纷调解协议书

甲方:医院

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名:性别:年龄:住址:住院号:

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

甲方自愿赔偿乙方:

甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。

本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

年月日

综上所述,在当事人或者患者与医院发生了医疗纠纷之后所产生的各种损伤可能就会涉及到索赔的环节,而这也说明医院的确也存在过错而必须负担起赔偿当事人的责任,而经过双反的协商之后要对赔偿的部分用文书的形式确定下来。

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医疗纠纷
医疗纠纷,怎么向法院申请索赔?
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 医疗纠纷如何索赔 医疗侵权有两种,医疗事故损害和一般医疗侵权损害(非医疗事故,也习惯称之为医疗过错)。两种损害在赔偿适用的依据上不同,前者适用《医疗事故处理条例》,后者适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称“高院解释”),由此,两者在赔偿项目,赔偿额上有很大的差异,简单来说,医疗事故侵权的赔偿额远低于一般医疗损害的赔偿额。在此,暂不讨论什么是医疗事故、什么是医疗过错,只讨论如何计算赔偿额。 医疗事故损害的赔偿 医疗事故损害赔偿的依据是《医疗事故处理条例》。 1、医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。需要注意的医疗费不包括原发病,举例来说,因为阑尾炎做阑尾切除手术,损伤了结肠,阑尾切除的医疗费是不赔的。对于基本医疗费,目前没有一个明确的界定,在实践中也很难作出确定, 2、误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 3、住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。伙食补助标准各地不一样,一般在每天20元左右。 4、陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 5、残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。“平均生活费”在某些地区也称之“人均消费性支出”,一般赔偿年限都按最高来算。事故发生地是指省、自治区、直辖市以及计划单列市。城镇居民和农村居民是有区别的。需要注意的是,残疾赔偿有一个系数的问题,根据《医疗事故分级标准(试行)》的规定,医疗事故的等级与伤残等级具有对应关系,具体来说,一级乙等医疗事故患者的伤残等级为一级,二级甲等为二级伤残,二级乙等为伤残,以此类推。一级伤残的赔偿系数是100%,十级伤残的赔偿系数是10%。举例计算:医疗事故技术鉴定为戊等,对应的伤残等级是十级,事故发生地为北京,赔偿权利人为城镇居民,年龄30岁,定残时间是2007年,经查2006年北京城镇人均消费性支出为1482 5.0元。残疾赔偿金=14825×30×10%,10%为10级伤残的赔偿系数。 6、残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。 7、丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 8、被扶养人生活费:以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的,扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。 9、交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。 10、住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。 1 1、精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。 1 2、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人。 医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人。 一般医疗侵权损害 一般医疗侵权损害的赔偿依据是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。 1、医疗费 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 2、误工费 根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 3、护理费 根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 4、交通费 根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
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医疗纠纷调解协议怎么写?
第1、要写明双方的基本情况。第二,写清楚整个过程以及达成的事项。第三,甲方在协议书签订后十日内,应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元,要约定双方的违约责任。
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医疗纠纷
最近朋友发生了医疗纠纷,想要和解,但是不知道医疗纠纷和解协议是怎么样的,所以想问问?
[律师回复] 患方:医方
一.双方声明
本和解协议是一种民事法律行为,双方声明对此次医疗纠纷没有隐瞒?,曲解等违法行为。医方向患方讲清医疗纠纷处理的三个途径(协商.医疗事故鉴定.诉讼)双方自愿选择协商。达成的协议,与其他一切契约一样,具有合同法上的效力,依法受到保护。双方承诺严格执行本协议.
二.医疗纠纷事实
三.在没有第三方介入的情况下,双方当事人之间就医疗纠纷进行了充分的交涉、谈判、商量、妥协取以下一致意见,双方认为本协议没有违法的内容和事实,?双方当事人自愿协商谈判后,对各自诉讼利益和实体利益进行处理,建立新的法律权利义务关系如下:
1.双方十分清楚在签本协议书时,本次医疗纠纷是在
没进行医疗事故鉴定的前提下签许的,?(如鉴定,其结论可能对医方不利,也可能对患方不利。)双方清楚所产的法律后果。
2.?医院一次性付给各种补尝元.?
3.签许协议后双方不得在社会上指责对方.?
4.患方自愿放弃以此医疗纠纷为依据的司法诉讼,行
政诉讼.不再以此医疗纠纷找医院.????
5医疗纠纷和解协议书生效后,如果有义务的一方当事人不履行义
务,对方当事人可以以和解书为根据,申请人民法院进行诉讼。
本和解书从双方签字起生效.
患者(患者委托代理人或监护人)签字
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医疗纠纷赔偿标准,医疗纠纷赔偿标准,医疗纠纷赔偿
[律师回复] 您好,关于这个问题,我的解答如下, 医疗纠纷赔偿多少有哪些规定? (一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。 (二)误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (三)住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 (四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 (五)残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。 (六)残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。 (七)丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 (八)被扶养人生活费:以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的,扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。 (九)交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。 (十)住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。 (十一)精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。 医疗事故鉴定分级标准? 根据我国《医疗事故处理条例》的规定,按照对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级: 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的; 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准由卫生行政部门制定。 另外,需要指出的是,在我国出台的医疗事故标准,例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。并且该标准中医疗事故一级乙等至戊等对应伤残等级一至十级。 也就是说,如果由于患者及其家属是由于“工伤事故”来医疗机构求诊、治疗,并且发生“医疗纠纷造成伤残的”其伤残标准可以作为日后,与所在单位要求“工伤待遇”的依据和标准。两者的鉴定标准是相同的,可以通用。 医疗事故行政处理程序有哪些? (一)对重大医疗过失行为进行调查 1、县(市)区卫生行政部门接到辖区内医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,除责令医疗机构采取必要的医疗救治措施,防止损害后果扩大外,应立即组织专人进行调查; 2、参加调查人员应包括卫生行政管理人员和有关医学专家; 3、对事件进行认真的调查研究,查证核实后,提出调查处理意见(对于事实清楚、因果关系明确的重大医疗过失行为,卫生行政部门可以判定为医疗事故。对于因医学科学的技术性、专业性和复杂性无法判定是否属于医疗事故或需要明确重大医疗过失行为与患者人身损害之间是否存在因果关系、损害程度的,应当交由市医学会组织首次医疗事故技术鉴定)。 (二)对医疗机构报告的医疗事故进行审核并逐级报告 1、医疗事故发生医疗事故后应向其所在地县(市)区卫生行政 部门报告,报告时限可以在医疗事故发生后及时报告,也可以按年度报告。出现下列情形之一的重大医疗过失行为时,医疗机构应当在过失行为发生后的12小时内向所在地县(市)区卫生行政部门报告: ①医疗过失行为导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的; ②医疗过失行为导致3人以上(含3人)患者人身损害后果的; ③卫生部或本省卫生行政部门规定的其他情形。 2、医疗机构向卫生行政部门报告的内容包括:报告单位、报告时间;事故发生时间、地点、经过、后果(死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等);医患双方当事人的情况;死亡患者是否尸检、尸检结果;初步处理意见等。
医疗纠纷赔偿协议电子版
[律师回复] 对于医疗纠纷赔偿协议电子版这个问题,解答如下, 医疗赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
1
1、精神损害抚慰金:元;
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
偿款给付时间:
违约责任
其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
二、医疗纠纷调解协议书
甲方:医院
乙方(患者或患者近亲属):
患者基本情况:
姓名:性别:年龄:住址:住院号:
经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:
甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
甲方自愿赔偿乙方:
甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。
本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
年月日
三、医疗纠纷赔偿调解协议
甲方:某医院
乙方:×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下:
某市200×年度职工平均工资:元。
某市200×年度城镇居民平均生活费:元。
某市城镇居民最低生活保障金:元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议
第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:×××医院 乙方:
代表:
日期: 日期:
四、医疗纠纷赔偿调解书
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下:
某市200×年度职工平均工资: 元。
某市200×年度城镇居民平均生活费: 元。
某市城镇居民最低生活保障金: 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:×××医院
乙方:
代表:
日期:
个人医疗纠纷怎么写协议
[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷调解协议书 甲方:_____医院 地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。 9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日
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