劳动能力鉴定结论是确定伤、病人员待遇、经办机构及用人单位支付待遇的重要依据,是评价工伤康复和办理因病提前退休、退职的主要手段。那么劳动能力鉴定申请书到底要怎么写?整理了广州市劳动能力鉴定申请书怎么写的范文,希望对你有所帮助。
广州市劳动能力鉴定申请表业务自编号:申请方申请人鉴定类别□初次□复查□再次被鉴定人姓名身份证号参保情况□是/□否申请方与被鉴定人关系□本人□单位□近亲属□其他:被鉴定人联系电话选填项目非参保为必填被鉴定人单位单位联系电话联系地址单位:个人:申请鉴定或确认事项请在对应类别编号前的方框上打“√”符号。可同时申请多个项目,一次申请仅收取一次费用。□
1、工伤职工劳动功能障碍程度(含一年后复查鉴定);□
2、生活自理障碍程度的等级鉴定(含一年后复查鉴定)□
3、伤病职工或者失业人员因伤病申请提前退休的劳动能力鉴定;□
4、工伤停工留薪期又称工伤医疗期或者工伤医疗终结期的确认;□
5、伤情与病情关联性的技术性意见;□
6、旧伤病复发的确认;□
7、医疗终结后仍需停工治疗的确认;□
8、工伤康复的确认;□
9、辅助器具安装、维修、更换的确认;□
10、对供养亲属劳动能力障碍程度的等级鉴定;□1
1、非法用工单位伤残人员劳动能力鉴定;□1
2、其他受委托进行的劳动能力鉴定;伤病部位或伤病情确认
1.工伤职工劳动能力鉴定按照《工伤认定决定书》中认定的工伤部位进行鉴定。
2.因伤病申请提前退休人员、非法用工单位伤残人员、其他受委托进行劳动能力鉴定人员请填写伤病情或者伤病部位,劳动能力鉴定将据此进行鉴定:
(1)(2)(3)申请方确认确认以上所填申请资料、申请项目以及“伤病情或者伤病部位”无误。申请方签名或盖章:年月日