请问一下关于医疗纠纷调解书如何制作

医疗纠纷调解书
甲方：______________医院
乙方：______________(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：______________住院号：______________
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_______元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
_____年_____月_____日
_______医院。