申请人:姓名_____________________性别_____________ 年龄___________ 住所(联系地址)________________________________________________________________- ((法人或者其他组织)名称________________________________________ 住所(联系地址)____________________________________________________________________ (法定代表人或者主要负责人)姓名_______________________职务_______________
委托代理人:姓名________________住所(联系地址)____________________________________
被申请人:名称___________________________住所____________________________________ 第三人:姓名(名称)________________住所__________________________________________
委托代理人:姓名______________住所(联系地址)_____________________________________________-
(申请人) 不服 (被申请人) 于 _________年_______月_____________日作出的(具体行政行为) ,于____________年__________月_______日向本机关申请行政复议,本机关依法已予受理。
申请人请求: _______________________________