医疗与患者协议书范本

甲方：________医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名： 性别： 年龄： 住址：

住院号：

调解人：___律师事务所 律师：__ _

患者 于 年 月 日在甲方住院，诊断为：⑴ ⑵ 。住院 天，患者治疗结果：。

乙方认为 是甲方造成的。

甲方认为 .

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计 元。

3、赔偿款给付时间：

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。

甲方： 乙方：

调解人：___律师事务所 律师：___

年 月 日

关于医疗纠纷赔偿协议书怎么写的疑问，本文已经给出一篇范围供大家参考。遇到相关纠纷，如果确定是院方确实存在过错，导致患者的生命等安全受损，那就必然涉及赔偿，如果能够私下达成调解，也应签订规范的医疗纠纷协议书，避免后续的问题。编辑在文末也要呼吁医疗纠纷的当事人保持克制，合法解决。