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医疗保险什么情况拒赔

#医疗保险纠纷最新修订 | 2024-10-16

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律师解析: 医疗险面临多种可能的拒赔案例。
首先，倘若在购买医疗险之际，投保人故意隐藏自身的疾病症状或健康问题，这便构成了我们常说的“带病投保”行为。鉴于此种情况，保险公司将会对被保险人实行更为严格的健康告知程序。一旦发现投保人在签订保险合同时存在疾病现象，保险公司有权拒绝支付相应的理赔款项。
其次，医疗险产品通常会设立一定金额的免赔额。只有当实际医疗支出超出免赔额后，保险公司才会启动理赔流程，而免赔额以内的费用则需由被保险人自行承担。
再者，保险公司对于理赔范围亦有所限定。若所产生的医疗费用并不在保险合同约定的范畴之内，保险公司同样不会予以赔付。除此之外，医疗险产品往往会明确规定被保险人须在指定的医院接受治疗方可享有保险赔付权益。若被保险人未能遵循该项规定，在非指定医院接受治疗，保险公司亦有权拒绝支付相关费用。
最后，医疗险的免责条款中可能还包括其他一系列的限制与排除条款。这些条款可能涉及到某些特定情形下的责任豁免，如自残、故意犯罪等。若被保险人的行为处于免责条款的覆盖范围内，保险公司同样不会履行赔付义务。综上所述，在购买医疗险产品时，务必认真研读保险合同，充分理解其中的各项规定及限制，避免因未尽注意事项导致保险拒赔事件的发生。
同时，应秉持诚信原则，如实告知个人健康状况，严格遵守保险合同约定，并选择指定医院接受治疗，从而确保顺利获取保险赔付权益。

法律依据: 《中华人民共和国保险法》第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。