工伤待遇民事起诉书如何书写？

[律师回复] 关于请律师书写离婚协议书的收费，没有统一的规定。这属于当事人与律师协商的范围。根据《律师法》第二十八条规定，律师可以从事下列业务：　　
(一)接受自然人、法人或者其他组织的委托，担任法律顾问；　　
(二)接受民事案件、行政案件当事人的委托，担任代理人，参加诉讼；　　
(三)接受刑事案件犯罪嫌疑人、被告人的委托或者依法接受法律援助机构的指派，担任辩护人，接受自诉案件自诉人、公诉案件被害人或者其近亲属的委托，担任代理人，参加诉讼；　　
(四)接受委托，代理各类诉讼案件的申诉；　　
(五)接受委托，参加调解、仲裁活动；　　
(六)接受委托，提供非诉讼法律服务；　　
(七)解答有关法律的询问、代写诉讼文书和有关法律事务的其他文书。　　同时，当事人可以自己书写离婚协议。所谓的离婚协议书，是指即将解除婚姻关系的夫妻双方所签署的、关于财产分割、子女监护与探视、配偶赡养费以及子女抚养费等的书面协议。离婚协议书必须为书面形式，由夫妻双方当事人签字，并经法庭或婚姻登记管理部门认可，才具有法定效力。　　离婚协议书的书写，没有固定的标准和模式，但是应包含以下内容：　　
一、登记离婚是双方当事人的真实意思的表示；　　
二、子女与何方共同生活，未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限；　　
三、共同财产的分割（归各方的数量和价值并附清单）；　　
四、共同债权、债务的享有和清偿责任；　　
五、住房问题的解决方案；　　
六、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限；　　
七、不与子女共同生活一方的探望权实行的方式及另一方协助的义务；　　
八、其他需要在协议中明确的事项；　　
九、双方当事人的签名（盖章或手印）；　　
十、离婚协议书制作的时间。

[律师回复] 工伤保险待遇填写比较简单，申请人根据表格填写即可，具体如下：
1、单位名称，加盖公章；
2、单位编码（营业执照复印件上有）；
3、姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；
4、社保编码（伤者社保卡背面有的社保编码）；
5、致残鉴定表编号（参看鉴定结论书右上角）；
6、工人本人工资如实填写；
7、单位经办人签章。

[律师回复] 你好，就工伤待遇仲裁申请这一问题，员工因为工伤赔偿问题和单位出现纷争，员工申请劳动仲裁需要填写申请书，申请书通常需要填写员工本人的基本情况和单位的情况。包括员工姓名、性别、年纪、职业、工作单位和住所，工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的借口原由。最后是掌握的证据有什么，证据来源的说说明等。《劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：
（一）劳动者的姓名、性别、年纪、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）仲裁请求和所根据的事实、借口；
（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。书写仲裁申请确有困难的，能够表面申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知另一方当事人。

[律师回复] 你好，撰写工伤待遇申请委托书没有固定格式，你可以参考以下内容：
本人 ，身份证号 ，因故不能亲自办理本人的工伤保险待遇申请。故委托单位办事人黄钟燕，身份证号 ，前往贵局办理本人的工伤保险待遇申请事务。
恳请贵局予以办理，谢谢
委托人：
日期：
受托人：

[律师回复]
1、关于工伤需要延期治疗和需要延长医疗期的，工伤保险条例有规定的。
2、《工伤保险条例》第三十三条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

[律师回复] 关于工伤待遇告知书的写法是：
(一)标题
告知书的标题一般由发文机关、事由和文种构成，有时也可以只由事由和文种构成。
(二)正文
1.开头。写行文的缘由、背景和依据。
一般来说，告知书的开头或说明根据上级的有关指示精神，或简要叙述本地区、本单位的实际需要、疑惑和困难。
2.主体。写需要商洽、询问、答复、联系、请求批准或答复审批及告知的事项。
⒊　结语。不同类型的告知书结语有别。如果行文只是告知对方事项，则结语常用“特此告知”。

[律师回复] 关于劳动合同福利待遇的问题，住房公积金现在还不是强制性的，没有约定，特殊岗位的补贴等，因此如果说觉得不是很保险的应当写进去。其他的比如一些高温费补贴，你们在劳动合同里面没有约定问题也不大，符合条件单位还是照样要给的，但是镇政府在口头上给的不违反法律规定的承诺社会保险是属于强制性的保险
肯定应该给予这些待遇是法定的，也要给，即使不写上，如果不给可申请劳动仲裁－诉讼。

[律师回复] 原告吴某某。
委托代理人薛某某，江苏凤某律师事务所律师。
被告某某。
委托代理人张涛，江苏昭鹏律师事务所律师。
被告王某某。
原告吴某某诉被告姬某某、王某某工伤保险待遇纠纷一案，本院于2013年9月27日立案受理。依法由审判员李百果适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人薛拥军、被告姬某某委托代理人张涛、被告王某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吴某某诉称，2010年4月，原告到两被告处从事钢结构加工工作。2010年7月25日，为两被告所筹建的公司钢结构部件加工的过程中，被钢梁砸伤。2012年7月5日经铜山区人力资源和社会保障局认定为非法用工受伤害情形。2012年12月20日经徐州市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告符合工伤三级伤残，同时需要部分护理依赖。为维护原告的合法权益，现起诉，要求两被告赔偿医药费19356元、住院伙食补助费2800元、鉴定前生活费81305元、鉴定前护理费43500元、交通费2000元、一次性赔偿金426528元、护理依赖的护理费213264元、鉴定费1363.4元并由被告承担本案的诉讼费用。
被告姬某某辩称，第
一、原告起诉的主体不适格，被告姬彬并未与原告建立劳动关系，两被告筹建的公司即徐州市工顺工程机械有限公司已经依法成立且现在仍在正常年检，结合工伤认定书也是认定用人单位是两被告的公司，故被告认为原告应该向徐州市工顺工程机械有限公司主张权利，该公司是用人单位。第
二、如果说需要个人承担责任也，应当由两被告共同承担。第
三、原告所依据的工伤认定书、劳动能力等级鉴定书，被告姬某某并未收到，依法应当不具有法律效力，原告应当依据劳动法的规定先进行劳动仲裁后方可起诉到法院。综上请求驳回原告吴某某对被告姬某某个人的诉讼请求。
被告王某某辩称，原告受伤在前，在其受伤后两被告的公司才进行工商登记的，被告王某某不是老板，只是打工的，两被告没有进行过合伙，被告王某某不需要承担责任，原告也没有理由起诉被告王某某。请求法院查明事实，依法驳回原告对被告王某某的诉讼请求。
经审理查明，2010年7月25日上午9时30分，在徐州市铜山区大彭镇工业园，原告用平板车向外运送钢梁时，因钢梁滑脱，将原告砸伤。原告伤后当日即被送往徐州市第六人民医院诊治，2010年8月25日原告因伤情好转而自动出院。住院期间的相关医疗费均为被告王某某经手支付。在徐州市第六人民医院住院期间，原告曾于2010年8月10日用救护车到中国人民解放军第九七医院做核磁共振检查。出院记录为：积极营养神经，对症治疗，继续严格卧床6-8周，积极做下肢功能锻炼，门诊随诊。2011年1月至5月间，原告分别于1月31日，2月14日、2月27日、、2月28日、3月1日、2日、5日、7日、9日、4月4日、4月30日到徐州市第一人民医院分院门诊检查治疗，2011年5月3日至同年的8月2日，原告在徐州市第一人民医院分院住院进行康复治疗。住院康复治疗期间，原告在徐州生命树医疗器械有限公司购买拐杖一副。后原告在淮北医院进行治疗，但庭审中未能向本院提供相应的证据，其自述在淮北医院治疗的相关费用通过农保进行了报销，其自己负担3339元。2012年5月6日，原告向徐州市铜山区人力资源和社会保障局申请非法用工情形判定申请，该局于2012年7月5日下发非法用工受伤害情形判定书，认定吴某某的用工情形属于非法用工，同时该判定书载明用人单位为姬某某和王某某的公司。2012年11月5日，该局对上述判定书的文字错误予以更正，将“王全喜”更正为“王某某”。2012年12月20日，徐州市劳动能力鉴定委员会下发徐州市劳动能力鉴定结论通知书，认定原告吴某某的伤情构成三级伤残，需部分护理依赖。该结论书确定的用工单位为姬某某和王某某的公司。2012年初，原告与被告姬某某曾签订赔偿协议，但该协议未能实际履行。2013年4月5日，原告以自己为申请人、以本案两被告为被申请人，向徐州市铜山区劳动争议仲裁委员会提交申请，要求两被告予以赔偿。该委员会于2013年4月17日出具收件回执，回执载明：本委未在法定期限内作出受理决定书，经书面征询申请人意见，申请人书面表示不同意由本委受理。本委对超过5日受理期限予以确认，申请人可据此向有管辖权的人民法院提出诉讼。原告于2013年4月18日向本院起诉，要求两被告赔偿医药费19356元、住院伙食补助费2800元、鉴定前生活费81305元、鉴定前护理费43500元、交通费2000元、一次性赔偿金426528元、护理依赖的护理费213264元、鉴定费1363.4元并由被告承担本案的诉讼费用。
另查明，徐州市工顺工程机械有限公司设立日期为2011年3月4日，经营许可项目为工程机械加工、销售、钢结构加工、安装、维修，网架工程施工。法定代表人为姬某某，注册资本为500万元，股东分别为姬某某、王某某，认缴额分别为300万元、200万元。
上述事实，有原告向本院提供的病历、徐州市第六人民医院出院记录、徐州市第一人民医院出院记录、医药费发票、检查报告单、非法用工判定书、赔偿协议、劳动能力鉴定结论通知书、徐州市工顺工程机械有限公司企业电子档案、仲裁申请书、收件回执、被告姬某某向本院提供的协议、企业法人营业执照及原、被告的庭审陈述为证，本院予以确认。
本院认为，《工伤保险条例》第六十六条规定，无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于本条例规定的工伤保险待遇…。前款规定的伤残职工或者死亡职工的近亲属就赔偿数额与单位发生争议的，…按照处理劳动争议的有关规定处理。《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第二条规定，本办法所称非法用工单位伤亡人员，是指无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位受到事故伤害或者患职业病的职工…。前款所列单位必须按照本办法的规定向伤残职工或者死亡职工的近亲属…。从上述的规定可以看出，具备非法用工赔偿的主体应为单位，在进行非法用工工伤判定时，用人单位亦明确标注为两被告的公司。徐州市工顺工程机械有限公司设立于2011年3月4日，股东即为本案的两被告。综合上述法律规定，本院认为，原告向两被告主张权利不能成立。庭审中调解不成，依照《工伤保险条例》第六十六条、《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第二条的规定，判决如下：
驳回原告吴某某对被告姬某某、王某某的诉讼请求。
案件受理费10元，减半收取5元由原告吴某某负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，并向该院预交上诉案件受理费。
审判长　　
二〇一三年十二月二十三日
书记员

[律师回复] 申请书最核心的是表述愿望、提出请求
（不要太长，说清楚自己请求就好，太长反而适得其反）
申请书的写作格式一般来讲都是固定的，它的内容主要包括五个部分：标题、称呼、正文、结尾、落款。
(一)标题
申请书一般由申请内容和文种名共同构成。题目要在申请书第一行的正中书写，而且字体要稍大。
(二)称呼
通常称呼要在标题下空一两行顶格写出接受申请的人名称，并在称呼后面加冒号。如“敬爱的···老师：”。
(三)正文
动机、理由要重点写。申请的理由比较多，则可以从几个方面、几个阶段来写
(四)结尾
申请书可以有结尾，也可以没有。结尾一般写上“此致——敬礼”之类表示敬意的话即可。
(五)落款
落款，即要署上申请人姓名和成文日期。
并不是老干部待遇申诉书，而是申请书，照以上格式书写就可以了

[律师回复] 你好，撰写工伤待遇一次性和解书没有固定格式，你可以参考以下内容：
甲方： 乙方：
身份证号：
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方为甲方聘为职工，2011 年 9月 8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计 16286元（壹万陆仟贰佰捌拾六元整），上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元（叁仟元整）;该款于本协议签订日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】
七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。
甲 方： 乙 方： 年 月 日 年 月 日

[律师回复] 你好，关于胜利油田工伤待遇申请书要怎么写的问题，解释如下:
（样　本）
不　填
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
1、单位申报填写单位全称并加盖公章
2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名　
申 请 人：
工伤职工姓名
受 伤 害 职 工：
1、单位申报的填写“劳动关系”
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
申请人与受伤害职工关系：
1、单位申报的填写　单位实际通信地址
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
申 请 人 联 系 地 址：
1、单位申报的填写经办人移动电话
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
申 请 人 联 系 电 话：
日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写
申 请 日 期： 　年 　月 　日

[律师回复] 目前的这个领取工伤保险待遇的委托书，保险费用报销需携带的材料：
1、医保卡;
2、工伤认定决定书(或工伤证)复印件;
3、住院：发票原件、明细清单原件;出院记录复印件;
门诊：发票原件、病历复印件、中药需提供处方原件;
4、属于交通事故的需另提供相关的事故责任认定书、第三方赔偿协议或者事故民事赔偿调解书、法院出具的民事判决书等材料;
5、建筑业、餐饮业及灵活就业人员还需提供：建筑业、餐饮业及灵活就业人员工伤报销审批表(见附件一)，缴费发票原件(复印件)、参保人员花名册原件(复印件)、工程中标书原件(复印件)、事故发生时24小时以内备案手续;

[律师回复] 甲方：,身份证号： 乙方：，身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于年月日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民 币：玖万?千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：乙方： 年 月 日年 月 日
二、工伤鉴定程序是如何规定的?
1、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
2、用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。
职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
4、劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。
劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

[律师回复] 申请人：
住址:
委托代理人：
被申请人：
住所：
法定代表人：职务：
委托代理人:
第三人：
住所：
委托代理人:
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：
被申请人辩称：
本委查明：
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：
根据的规定，裁决如下：
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 则被称为“城镇职工”。以上“市民”或“城镇职工”所拥有的户籍称为城镇居民户口。　根据中华人民共和国公安部门对户口的分类，均可根据本人意愿城镇常住户口。已在小城镇的蓝印户口、稳定的职业或生活来源的人员及与其共同居住生活的直系亲属、享有粮油肉等配给、招工等权利的居民城镇户口是指在城市和设有公安派出所的集镇注册登记的户口，你父亲的情况不算是城镇户口；城镇户口又叫城镇户籍，是指过去计划经济年代、我国实行二元体制时，拥有城镇户口，即城镇定量户口的居民，也简称“市民”。若在工矿企业工作；根据本人意愿，可保留其承包土地的经营权，只有农业户口和非农业户口两种，没有“城镇户口”这个类别：凡在范围内有合法固定的住所。实际上、地方城镇居民户口、自理口粮户口等，符合上述条件的，统一登记为城镇常住户口。对经批准在小城镇落户的人员，不再粮油关系手续，非农业户口就是“城镇户口”或“城市户口”。现泛指不享受农村土地分配权的人所拥有的户口，跟居住地域已经没有挂钩；城镇户口，也允许依法有偿转让

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 则被称为“城镇职工”。以上“市民”或“城镇职工”所拥有的户籍称为城镇居民户口。　根据中华人民共和国公安部门对户口的分类，均可根据本人意愿城镇常住户口。已在小城镇的蓝印户口、稳定的职业或生活来源的人员及与其共同居住生活的直系亲属、享有粮油肉等配给、招工等权利的居民城镇户口是指在城市和设有公安派出所的集镇注册登记的户口，你父亲的情况不算是城镇户口；城镇户口又叫城镇户籍，是指过去计划经济年代、我国实行二元体制时，拥有城镇户口，即城镇定量户口的居民，也简称“市民”。若在工矿企业工作；根据本人意愿，可保留其承包土地的经营权，只有农业户口和非农业户口两种，没有“城镇户口”这个类别：凡在范围内有合法固定的住所。实际上、地方城镇居民户口、自理口粮户口等，符合上述条件的，统一登记为城镇常住户口。对经批准在小城镇落户的人员，不再粮油关系手续，非农业户口就是“城镇户口”或“城市户口”。现泛指不享受农村土地分配权的人所拥有的户口，跟居住地域已经没有挂钩；城镇户口，也允许依法有偿转让

[律师回复] 为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：××省××市××村××组××号
邮政编码：××××××
联系电话：×××××××××××
代收人姓名：李××
代收人身份证号码：××××××××××××××××××
联系电话： 13×××××××××
送达地址：广东省××市××镇××村××号
伤者或直系亲属签名：×××
××××年 ×× 月 ×× 日

[律师回复] 这种协议是无效协议。劳动者权益保护法保护你的法定权益，单位通过威胁等方式签订的合同在合同法中也是无效的，因为这个合同也并非你的真实意愿。你最好注意一下签协议的时间，就是一定要据实签协议日期，不要让这个日期提前一年以上，这也是日后仲裁和起诉的证据之一。

[律师回复] 甲方：　　　　　　,身份证号：
乙方：　　　　　　，身份证号：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于　　　年　　月　　日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民 币：玖万?千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：
年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日
上诉就是自动放弃工伤待遇协议书要怎么写的回答，望采纳。

[律师回复] 工伤职工在第一次住院治疗终结后，因治疗需要确需第二次住院(主要是指为取出第一次住院时使用的内置材料而重新住院)，由用人单位或工伤职工本人先到市社会保险中心工伤科办理备案手续，待治疗终结后，用人单位在30日内到工伤科办理医疗费报销手续。在申报材料完备的前提下，工伤科于10个工作日内完成费用审核工作，用人单位再到市社会保险中心基金统计科办理结账手续。
申报材料：
1、经市社会保险中心工伤科备案的《工伤职工二次住院申请备案表》一份
2、填写完备并加盖单位公章的《职工工伤待遇申请表》一份(表样在社保局网上下载或来市社会保险中心工伤科领取);
3、工伤认定书原件及复印件一份;
4、工伤职工身份证原件及复印件一份;
5、定点医疗机构医疗费用发票原件;
6、费用清单(包括门诊发票清单或者住院发票清单，在医院缴费窗口打印，具体情况可向医院咨询);
7、门诊病历原件和复印件一份;
8、住院病案一份(有住院发票的提供，在医院复印并加盖医院专用公章，使用了钢板等特殊材料的还要提供所用材料的合格证或说明书并加盖医院专用公章);
9、诊断证明原件及复印件一份。
办理程序：
1、由用人单位或职工本人来市社会保险中心工伤科领取并填写《工伤职工二次住院申请备案表》一式二份并加盖单位公章;
2、持《工伤职工二次住院申请备案表》至定点医院填写病史及医疗经过，由定点医疗提出二次住院的意见，并加盖医院专用公章;
3、用人单位或职工本人将上述《备案表》送至市社会保险中心工伤科进行备案盖章，用人单位和市社会保险中心工伤科各持一份以备医疗费报销时查证。