成都市成功创业人员一次性领取失业保险金申领表
申请时间: 年 月 日
申报信息:
申请人姓名:
创办企业名称:
营业执照号码:
申请人社保号:
申请人身份证号:
申请人联系电话:
申请人银行账号:
审核意见:
失业保险金剩余期限个月一次性领取剩余期限的失业保险金金额元
申请人申明及签名:
我因创业成功自愿一次性申领失业保险金,不再享受领取代缴医保费、一次性丧葬费、抚恤金等其他失业保险各项待遇。
本人签名:
失业保险经办机构审核意见:
盖章
年 月 日
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