保险公司不赔外购药品吗

最新修订 | 2024-08-12
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包同贺律师
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专家导读 院外购药通常不在医疗保险的理赔范围内。因为医疗保险主要依据医院内部费用数据定价,未涵盖院外购药成本。大部分医疗保险合同明确规定,仅对医院内药品费用负责,部分合同甚至明确免责,确保院外购药费用不被涵盖。因此,对于院外购药,医疗保险通常不提供理赔。
保险公司不赔外购药品吗

一、保险公司不赔外购药品吗

首先,我们需要明确指出的是,针对院外购药的情况,绝大部分医疗保险产品均不会予以理赔。之所以出现这样的现象,主要是因为医疗保险所依据的是医院内部的费用数据来进行定价,而对于院外购药所产生的相关成本并未涉及其中。因此,我们发现绝大部分医疗保险合约中都有明确规定,仅对医院内产生的药品费用承担责任,有些甚至会在免责条款中进一步强化这一限制,以确保将院外购药的费用完全排除在外。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条

超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限,赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的,人民法院应予受理。

赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具,或者没有劳动能力和生活来源的,人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

二、保险公司不理赔怎么办

当保险公司拒绝赔偿之时,消费者可采取如下措施:

首先,消费者有权对保险公司因违反合约或违背法律而导致的拒赔行为,向当地的银保监会进行投诉反映;

其次,消费者亦有权利针对上述问题在当地法院提起诉讼,请求法院判令保险公司履行其理赔义务,从而保障自身合法权益。

《中华人民共和国保险法》第一百五十八条

国务院保险监督管理机构应当与中国人民银行、国务院其他金融监督管理机构建立监督管理信息共享机制。

保险监督管理机构依法履行职责,进行监督检查、调查时,有关部门应当予以配合。

鉴于医保遵循医院内部费用数据进行价格设定,其中并不包含院外购药产生的相应成本,故而院外购药在大多数情况下均无法纳入医疗保险的理赔范畴之内。众多医疗保险合同中明文规定,仅对患者在医院内发生的药品费用承担赔偿责任,有些条款更为具体,直接对此类药品的院外购买行为进行了明确的免除或排除,以确保其无法享受医保的报销服务。因此,广大参保人员需了解到,医疗保险在院外购药方面通常不会进行赔偿处理。

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合同编号:______________
买受人(买方):____________________________________
出卖人(卖方):____________________________________
签订地点:__________________________________________
买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品,为明确双方的权利和义务,现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定,本着平等协商的原则,就有关事宜达成如下协议:
一、概况?
1.数量:所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的,须在用药24小时前书面提出。
2.价格:
(1)卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致;
(2)买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的,重新协商并签订补充条款。
序号
标的名称通用名商品名
规格
生产企业
商标
计量单位
数量
单价
金额
合计人民币金额(大写):
(注:空格如不够,可另接)
二、质量标准
卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的(以药检部门的检验结果为准),买方有权在其他中标的药品中选择替代药品,同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。
三、有效期限
1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。
2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。
3.特殊品种双方另行协商。
四、包装标准
1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装,以防止药品在转运中损坏或变质,确保药品安全无损地运抵指定现场,否则其所造成的一切损失均由卖方负责。
2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。
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五、配送
1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。
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六、伴随服务
如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的,必须在报价时注明,并作如下约定:
________________________________________________________________________
七、双方的义务
1.卖方应按照合同中买方规定的时间,配送药品并提供伴随服务。
2.买方在使用成交药品时,如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的,其责任由卖方承担。
3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的,买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。
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