保险非医保用药不理赔怎么办

最新修订 | 2024-08-17
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专家导读 当保险公司拒绝赔偿某事件时,被保险人可向专业仲裁机构申请仲裁。仲裁机构将依据法律法规和保险合同条款,进行公正、严谨的裁决,以确认赔偿责任及金额。被保险人应充分利用此途径,确保自身权益得到合理保障。
保险非医保用药不理赔怎么办

一、保险非医保用药不理赔怎么办

在保险公司明确表示拒绝对特定事件作出赔偿后,被保险人拥有权力向专业的仲裁机构提出仲裁申请。仲裁机构将依据相关的法律法规保险合同中的具体条款来进行严谨且公正的判断,以进一步确认是否存在应予赔偿的责任及其相应的赔偿金额。

保险法》第五十四条规定:“被保险人不同意保险人的理赔决定的,可以请求仲裁机构或者人民法院处理。”

保险合同中的相关条款和法律法规的规定。

在申请仲裁时,被保险人需要提供相关的证据材料和理由,以证明保险公司存在赔偿责任。如果仲裁机构认为保险公司确实存在赔偿责任,会对赔偿金额进行裁决。

二、保险非医保用药保险公司不赔吗

在本次争议案件中,依据相关法规条文与司法解释规定,我们明确表示,对于医疗费用中的非基本医疗保险药品部分,我们不予赔偿。这种处理方式是为了避免损害保险人的利益,这是法律赋予我们的权利和义务。

同时,作为保险公司,我们也无法提供有力的证明来表明我们曾经在客户购买此次涉及的商业保险时,已经充分向他们阐明了这个免赔条款,并给予了他们足够的重视和提醒。因此,根据国际公认的公平、公正原则以及法律精神,这个免赔条款对于保险人和客户双方都不具有法定约束效力。基于以上几点,我们有充足的理由认定,保险公司提出的将医疗费用中的非基本医疗保险药品部分以10%的比例进行扣除的要求是缺乏事实依据的,也是不符合法律规定的。我们坚决维护伤者权益,要求保险公司应该按照实际情况全额支付伤者因治疗交通事故而受到的伤害所需耗费的全部医疗费用。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条

超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限,赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的,人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具,或者没有劳动能力和生活来源的,人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

在面临保险公司拒绝承担某项事故赔偿责任之际,作为投保人,您有权向具有专业权威性的仲裁机构申请仲裁。在此过程中,仲裁机构将会严格遵守相关法律法规以及您与保险公司所签订的保险合同条款,以公正、严谨的态度作出裁决,这不仅能明确地界定出赔偿责任的归属问题,同时还能够精确地评估并确定赔偿金额。因此,作为利益受到影响的被保险人,您应该积极采取行动,充分运用仲裁这一重要渠道,确保您的合法权益得以妥善保护。

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一、祖传膏药构成非法行医罪吗《刑法》第三百三十六条 未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或者摘取宫内节育器,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。可见,非法行医罪并不以是卖药界定罪与非罪的。
首先,卖药是医疗行为;
其次,看是否取得医生执业资格;
最后,从后果上看,情节是否严重。如果情节严重就构成了非法行医罪。
二、非法行医罪与医疗事故罪的界限非法行医罪与医疗事故罪都属于危害公共卫生方面的犯罪,二者在客观上都可能造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的后果,它们的区别主要在于:

1)客观方面不同。前者在客观方面表现为,违反国家有关医疗管理的法律、法规的规定,非法行医,情节严重的行为。后者在客观方面表现为,医务人员在合法的诊疗护理过程中,违反规章制度,严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。

2)主体不同。前者的主体是不具有医生执业资格的人,而后者的主体是已经取得医生执业资格的医务人员。

3)主观方面不同。前者对行为人造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康后果,所持的心理态度既可以是过失,也可以是间接故意,但对于违反医疗管理制度的行为,则是直接故意。后者对造成严重不良后果所持的心理态度只能是过失。
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[律师回复] 您好,关于药店从非法渠道购进医疗器械违反哪条法律这个问题,我的解答如下, 看具体情况。
根据《医疗器械监督管理条例》
第六十三条,有下列情形之一的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门没收违法所得、违法经营的医疗器械和用于违法经营的工具、设备、原材料等物品;违法经营的医疗器械货值金额不足1万元的,并处5万元以上10万元以下罚款;货值金额1万元以上的,并处货值金额10倍以上20倍以下罚款;情节严重的,5年内不受理相关责任人及企业提出的医疗器械许可申请:
  
(一)经营未取得医疗器械注册证的
第二类、
第三类医疗器械的;
  
(二)未经许可从事
第三类医疗器械经营活动的。
有前述
第一项情形、情节严重的,由原发证部门吊销医疗器械经营许可证
根据该条例
第六十六条,有下列情形之一的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正,没收违法经营的医疗器械;违法经营的医疗器械货值金额不足1万元的,并处2万元以上5万元以下罚款;货值金额1万元以上的,并处货值金额5倍以上10倍以下罚款;情节严重的,责令停业,直至由原发证部门吊销医疗器械注册证、医疗器械经营许可证:
  
(一)经营不符合强制性标准或者不符合经注册或者备案的产品技术要求的医疗器械的;
  
(二)经营无合格证明文件、过期、失效、淘汰的医疗器械的;
  
(三)食品药品监督管理部门责令其依照规定实施召回或者停止经营后,仍拒不召回或者停止经营医疗器械的
根据该条例第六十七条,经营说明书、标签不符合规定的医疗器械的,由县级以上人民政府食品药品监督管理部门责令改正,处1万元以上3万元以下罚款;情节严重的,责令停业,直至由原发证部门吊销医疗器械经营许可证
根据《刑法》
第一百四十五条、第一百四十九条和第一百四十条,销售明知是不符合保障人体健康的国家标准、行业标准的医疗器械,足以严重危害人体健康的,处三年以下有期徒刑或者拘役,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;对人体健康造成严重危害的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;后果特别严重的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。销售上述所列产品,不构成上述规定的犯罪,但是销售金额在五万元以上不满二十万元的,处二年以下有期徒刑或者拘役,并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二十万元以上不满五十万元的,处二年以上七年以下有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额五十万元以上不满二百万元的,处七年以上有期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;销售金额二百万元以上的,处十五年有期徒刑或者无期徒刑,并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产
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兽药非法经营罪怎么样判
[律师回复] 对于兽药非法经营罪怎么样判这个问题,解答如下, 兽药非法经营罪怎么判
以下五种兽药违法行为,情节严重的,构成非法经营罪。
(一)无证生产、经营兽药的行为。根据《兽药管理条例》第五十六条的规定,无兽药生产许可证、兽药经营许可证生产、经营兽药的,责令其停止生产、经营,没收用于违法生产的原料、辅料、包装材料及生产、经营的兽药和违法所得,并处违法生产、经营的兽药(包括已出售的和未出售的兽药,下同)货值金额2倍以上5倍以下罚款,货值金额无法查证核实的,处10万元以上20万元以下罚款;无兽药生产许可证生产兽药,情节严重的,没收其生产设备;构成犯罪的,依法追究刑事责任;给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。生产、经营企业的主要负责人和直接负责的主管人员终身不得从事兽药的生产、经营活动。
(二)擅自生产强制免疫所需兽用生物制品的行为。根据《兽药管理条例》第五十六条的规定,擅自生产强制免疫所需兽用生物制品的,按照无兽药生产许可证生产兽药处罚。即责令其停止生产,没收用于违法生产的原料、辅料、包装材料及生产的兽药和违法所得,并处违法生产的兽药(包括已出售的和未出售的兽药,下同)货值金额2倍以上5倍以下罚款,货值金额无法查证核实的,处10万元以上20万元以下罚款;情节严重的,没收其生产设备;构成犯罪的,依法追究刑事责任;给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。
(三)兽药经营企业经营人用药的行为。根据《兽药管理条例》第五十六条的规定,兽药经营企业经营人用药品的,责令其停止经营,没收其违法经营的兽药和违法所得,并处违法经营的兽药(包括已出售的和未出售的兽药,下同)货值金额2倍以上5倍以下罚款,货值金额无法查证核实的,处10万元以上20万元以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任;给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。经营企业的主要负责人和直接负责的主管人员终身不得从事兽药的经营活动。(上述规定所提“兽药”包括当作兽药出售的人用药。)
根据《药品管理法》第七十三条的规定,未取得《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》经营药品的,依法予以取缔,没收违法销售的药品和违法所得,并处违法销售的药品(包括已售出的和未售出的药品,下同)货值金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(四)买卖、出租、出借兽药生产许可证、兽药经营许可证和兽药证明文件的行为 。根据《兽药管理条例》第五十八条的规定,买卖、出租、出借兽药生产许可证、兽药经营许可证和兽药批准证明文件的,没收违法所得,并处1万元以上10万元以下罚款;情节严重的,吊销兽药生产许可证、兽药经营许可证或者撤销兽药批准证明文件;构成犯罪的,依法追究刑事责任;给他人造成损失的,依法承担赔偿责任。
(五)生产、销售国家禁止的兽药的行为。根据最高人民、最高人民检察院《关于办理危害食品安全刑事案件适用法律若问题的解释》第十一条的规定,以提供给他人生产、销售食品为目的,违反国家规定,生产、销售国家禁止用于食品生产、销售的非食品原料,情节严重的,依照刑法第二百二十五条的规定以非法经营罪定罪处罚。违反国家规定,生产、销售国家禁止生产、销售、使用的兽药,情节严重的,依照前款的规定定罪处罚。实施前两款行为,同时又构成生产、销售伪劣农药、兽药罪等其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
根据最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》第七十条的规定,非法经营罪的追诉标准为:
(一)个人非法经营在五万元以上,或者违法所得数额在一万元以上的;
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因此,我们在经营兽药时,要符合《兽药管理条例》第二十二条有关规定,技术资质、经营场所,以及其他方面的要求,都要符合,我们才有资格经营兽药。食品药品安全关系到我们每个人的生命安全,身体健康,我们需要严格规范自己的行为,对社会负责任,有职业道德操守。
工伤怎样报销医药费
[律师回复] 您好,关于工伤怎样报销医药费这个问题,我的解答如下,
1、用人单位申报
(1)申报条件:已认定为工伤、职工受伤时和医疗费用发生时参加了工伤保险。
(2)申报资料:工伤事故报告表(事故发生后5个工作日内提交)、工伤认定申请表(原件)、身份证复印件、疾病诊断书和病历本原件及复印件(留存复印件)、医疗费发票(原件)和住院医疗费用详细清单(出院时由医院打印)、交通事故结案书(因交通事故受伤提供)、其他有关资料。上述资料交至政务公开大厅工伤待遇资料受理窗口。
2、工伤保险经办机构核定
(1)初审、建立工伤保险档案:业务部门初审经办人员收到用人单位提供的工伤医疗费用申报资料时,当场核实申报资料,审核事故报告书、工伤认定申请表、身份证、病历资料、医疗费发票、费用明细清单等申报资料是否齐全、真实,是否在工伤保险协议医疗机构就医(急救除外),资料齐全且符合要求的,开具书面受理单资料不齐的,告知其需补充的资料不符合要求的,不予受理。查询受伤职工参保及缴费情况,未参保的,不受理其申报资料已参保但未足额缴费的告知其工伤待遇暂不支付。资料齐全且符合要求的,即时进行工伤认定核对建立工伤保险档案(纸介档案和电子档案)。2个工作日内将纸介档案资料传递给业务部门复审经办人员。
(2)复审、录入工伤医疗费用信息:业务部门复审经办人员对审核申报资料进行复审,审核申报资料是否齐全和真实,资料不齐全、不符合要求的,退回给初审人员审核每笔医疗费用是否有病历记录、发票是否符合要求等审核医疗费用是否符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录必要时对医疗费用及病历资料进行调查核实。全面、准确录入工伤医疗费用信息。
(3)业务审核:业务部门负责人进行业务审核,审核申报资料是否齐全和真实,医疗费用是否符合规定,信息录入是否全面、准确。
(4)应付核定、打印汇总审批表:业务部门完成当月全部业务的审核后,进行当月应付核定,打印汇总审批表,由经办人员和部门负责人签字后送财务部门审核。
(5)财务审核:财务部门按规定审核工伤医疗费用。财务审核完成并签字后送领导审批。
(6)领导审批:工伤保险经办机构领导审批、主管领导审批。
(7)打印支付单:汇总审批表由领导审批签字后,业务部门打印支付单并由经办人员和部门负责人签字,签字后的支付单附医疗费用发票一起在每月19日前传递给财务部门。
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