如何处理保险索赔和理赔纠纷

最新修订 | 2024-09-03
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专家导读 1.协商和解强调诚实沟通,双方在实际情况下让步达成共识,分为自行和解(当事人直接谈判)及第三方调解。 2.仲裁是合同双方自愿选择第三方裁决争议,以法律规定为准,我国实行二级仲裁制度,裁决可上诉,但仲裁本身无强制执行权,需法院介入。 3.诉讼途径是通过人民法院依法审查,作出具有强制执行力的判决,解决保险纠纷,是最终司法救济手段。
如何处理保险索赔和理赔纠纷

一、如何处理保险索赔和理赔纠纷

1.协商与和解模式

当争议事件发生后,双方应当秉持实事求是的原则,以诚信为基石,积极开展深入的交流与洽谈。在此过程中,各方需要根据实际情况做出适当的让步,最终达成一份令双方都能够接受的和解协议书。协商与和解的方式主要分为两种,包括自行和解以及第三方主持下的和解。其中,自行和解是指在无任何第三方干预的情况下,由双方当事人直接展开对话与交涉;而第三方主持下的和解则是指由双方当事人之外的第三方担任调解角色,通过斡旋与协调,推动双方达成和解协议。

2.仲裁机制

仲裁是指在争议发生前或者发生后,合同双方当事人通过书面协议的形式,自愿将争议事项提交至双方均认可的第三方进行裁决。仲裁员在处理争议时,其身份定位为裁判者,而非调解员,他会依据相关法律法规及事实证据,对双方的争议问题作出公正的裁决。当前,我国针对经济合同争议实施二级仲裁制度,若当事人对此结果持有异议,可在收到二级仲裁决定书之日起15日内向人民法院提出诉讼请求,由法院进行审理并作出终审判决。值得注意的是,仲裁组织作为民间机构,其职责在于以第三方或中间人的身份,对双方当事人之间的纠纷进行公正评判,因此并不具备采取强制措施的权力。关于仲裁裁决的强制执行权,则归属于人民法院。若仲裁裁决生效后,保险人仍拒绝履行裁决义务,受害方可向保险人所在地的人民法院申请强制执行

3.诉讼途径

诉讼解决保险纠纷,是指人民法院依照法定诉讼程序,对保险纠纷案件进行全面审查,在查清事实、明确责任的基础上,依法作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法行为,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人须严格遵守并执行。

民事诉讼法

第一百二十三条

起诉应当向人民法院递交起诉状,并按照被告人数提出副本。

书写起诉状确有困难的,可以口头起诉,由人民法院记入笔录,并告知对方当事人。

第十八条

基层人民法院管辖一审民事案件,但本法另有规定的除外。

第十九条

中级人民法院管辖下列第一审民事案件:

(一)重大涉外案件;

(二)在本辖区有重大影响的案件;

(三)最高人民法院确定由中级人民法院管辖的案件。

二、如何处理保外就医期间有犯罪的情形

暂予监外执行的罪犯,有下列情形之一的,应当及时收监:

(一)发现不符合暂予监外执行条件的;

(二)严重违反有关暂予监外执行监督管理规定的;

(三)暂予监外执行的情形消失后,罪犯刑期未满的。

对于人民法院决定暂予监外执行的罪犯应当予以收监的,由人民法院作出决定,将有关的法律文书送达公安机关、监狱或者其他执行机关。

不符合暂予监外执行条件的罪犯通过贿赂等非法手段被暂予监外执行的,在监外执行的期间不计入执行刑期。

罪犯在暂予监外执行期间脱逃的,脱逃的期间不计入执行刑期。

罪犯在暂予监外执行期间死亡的,执行机关应当及时通知监狱或者看守所。

刑法》第七十二条

【适用条件】对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子,同时符合下列条件的,可以宣告缓刑,对其中不满十八周岁的人、怀孕的妇女和已满七十五周岁的人,应当宣告缓刑:

(一)犯罪情节较轻;

(二)有悔罪表现;

(三)没有再犯罪的危险;

(四)宣告缓刑对所居住社区没有重大不良影响。

宣告缓刑,可以根据犯罪情况,同时禁止犯罪分子在缓刑考验期限内从事特定活动,进入特定区域、场所,接触特定的人。

被宣告缓刑的犯罪分子,如果被判处附加刑,附加刑仍须执行。

1.协商与和解模式

当争议事件发生后,双方应当秉持实事求是的原则,以诚信为基石,积极开展深入的交流与洽谈。在此过程中,各方需要根据实际情况做出适当的让步,最终达成一份令双方都能够接受的和解协议书。协商与和解的方式主要分为两种,包括自行和解以及第三方主持下的和解。其中,自行和解是指在无任何第三方干预的情况下,由双方当事人直接展开对话与交涉;而第三方主持下的和解则是指由双方当事人之外的第三方担任调解角色,通过斡旋与协调,推动双方达成和解协议。

2.仲裁机制

仲裁是指在争议发生前或者发生后,合同双方当事人通过书面协议的形式,自愿将争议事项提交至双方均认可的第三方进行裁决。仲裁员在处理争议时,其身份定位为裁判者,而非调解员,他会依据相关法律法规及事实证据,对双方的争议问题作出公正的裁决。当前,我国针对经济合同争议实施二级仲裁制度,若当事人对此结果持有异议,可在收到二级仲裁决定书之日起15日内向人民法院提出诉讼请求,由法院进行审理并作出终审判决。值得注意的是,仲裁组织作为民间机构,其职责在于以第三方或中间人的身份,对双方当事人之间的纠纷进行公正评判,因此并不具备采取强制措施的权力。关于仲裁裁决的强制执行权,则归属于人民法院。若仲裁裁决生效后,保险人仍拒绝履行裁决义务,受害方可向保险人所在地的人民法院申请强制执行。

3.诉讼途径

诉讼解决保险纠纷,是指人民法院依照法定诉讼程序,对保险纠纷案件进行全面审查,在查清事实、明确责任的基础上,依法作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法行为,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人须严格遵守并执行。

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2、当顾客遭受第三人伤害时,不能置之不理,应尽量在能力范围内协助顾客,如餐厅管理人员出面调停或制止,不能制止的应尽快报警等等。因为消委会或在确定赔偿责任时,会考虑餐厅经营者在损害发生时是否有及时采取有效的制止措施以避免损害的扩大。
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5、如事故严重,或客人提出赔偿金额较大,与客人协商时,最好有律师在场参与,并每次作好会议记录。
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一、协商解决
发生了医疗纠纷,并不一定都需要通过繁复的法律程序来确定赔偿。有的时候,如果医患双方都实事求是、通情达理,患者或者患者家属与医院可以和平协商解决医疗事故的赔偿及善后事宜。
因为协商解决具有很大的灵活性,所以没有墨守成规的具体程序,比如为了明确责任是否需要启动鉴定程序就可以由医患双方协商决定;出于方便医院与行政主管部门报告,医患双方也可以先共同委托有鉴定权的医学会做医疗事故技术鉴定,确定是否构成医疗事故、医疗事故的等级及医疗行为对损害后果所起的作用,
然后患者与医院协商来确定赔偿数额,也可以不进行鉴定而直接由医患双方协商赔偿数额。
当然,双方当事人协商解决医疗事故赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认可的事实以及协商确定的赔偿数额等,至于具体内容,双方可以灵活掌握,并由双方当事人在协议书上签名。这样一来,有凭有据,白纸黑字,清清楚楚。
协商解决这一途径,优点和缺点都极为鲜明:优点在于快速高效,省却了大量繁复的程序,可以节省时间和医患双方的精力,并且尽量不给患方增加新的情感伤害。但这一做法需要医患双方都保持一定的克制和理性,在心平气和的状态下进行,而这正是大多数医疗纠纷的当事人双方所缺少的,尤其是近年来,大量“医闹”事件的发生,激化了医患矛盾,不理性的做法也使得医患双方难以坐下来好好谈。另外协商解决医疗损害赔偿问题缺少强制力的保障,协商完成后双方当事人都有可能反悔,导致协商结果无法落实,重新走向法律程序,反而更浪费此前的努力。
二、第三方调解
协商需要医患双方共同努力促成,医患双方在自行沟通无效的情况下,还可以寻求第三方介入调解,常见的是行政调解和人民调解委员会调解。
比如在一些较为严重的医疗纠纷中,甚至在构成医疗事故的情况下,如果医疗事故已经认定,而医患双方就最终赔偿数额达不成一致意见的话,医患双方可以向卫生行政部门即当地卫生局提出调解申请,由卫生局委托有关医学会做医疗事故技术鉴定,以确定是否构成医疗事故以及构成几级医疗事故等,并
最后依此确定赔偿数额。这种有卫生局参与的调解即行政调解,这是2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》新增的一种解决医疗事故赔偿民事争议的机制。这种解决方法借助的努力来促成医疗事故赔偿的确定,一是第三者的参与协调有利于较为快速地解决纠纷赔偿;二是卫生以其自身的行政影响力有助于医患双方在一定程度上互为退让从而促使纠纷解决,其优势较为明显。
除此之外,近年来,随着医疗纠纷的逐渐增多,人民调解委员会在化解医患纠纷矛盾中发挥了重要作用。医疗纠纷人民调解委员会,简称医调委,是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷,不收取任何费用。在医疗纠纷中,贯彻“调解优先”原则,引入人民调解工作机制,充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能,积极参与医疗纠纷的化解工作,对于建立和谐的医患关系,最大限度地消除不和谐因素,更好地维护社会稳定具有十分重要的意义。医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷按照《人民调解委员会组织条例》、司法部《人民调解工作若干规定》的要求开展,对于需要进行相关鉴定以明确责任的,经双方同意,医疗纠纷人民调解委员会可以委托有法定资质的专业鉴定机构进行鉴定。调解成功的一般应当制作人民调解协议书,人民调解委员会应当督促当事人履行协议。
首先,第三方介入调解的原则是当事人双方自愿。换句话说,无论是卫生行政部门还是人民调解委员会调解医疗损害赔偿纠纷,自愿原则都应该贯穿整个调解程序:如果一方当事人不同意由第三方参与调解,自然就无法开始调解程序;如果一方当事人不同意相关责任的认定,调解程序自然无法继续;如果一方当事人不同意
最后的赔偿数额,调解程序也就无果而终。
其次,卫生行政部门或者人民调解委员会在协助调解时,提供的计算赔偿数额依据应当是依法合规的,也就是说这个赔偿数额是有据可依的,需要凭事实、凭法律法规确定,而不是卫生行政部门或人民调解委员会空想杜撰出来的。
最后,经调解双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行。当然,第三方介入调解并不是无限期的,为了事情最终解决着想,调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门或者人民调解委员会均不再调解。
卫生行政部门或者人民调解委员会的参与有助于医患双方在专业人士的指导下快速地解决纠纷,患方也可以尽早得到赔偿,减少等待时间。尤其对比医疗纠纷诉讼中的举证难、鉴定慢等情况,第三方介入调解无疑是纠纷解决的绿色通道。当然,若达不成协议,或达成协议后反悔,再行提讼,也可能反而拖延赔偿纠纷的处理。到底是先行申请行政调解还是直接寻求司法救济,当事人应当结合具体情况进行选择。
三、诉讼解决
医疗损害赔偿纠纷属于民事纠纷,发生医疗损害赔偿争议时,医患双方可以协商解决,可以寻求第三方帮助调解,也可以直接向人民提起民事诉讼。因此,诉讼也是医疗损害赔偿纠纷处理中的可以直接选择的程序之一。协商或调解都不是诉讼前必须经过的程序,实际中完全可以不经过协商和调解而直接进行诉讼。
医疗纠纷的处理与索赔有哪些规定
[律师回复] 您好,关于医疗纠纷的处理与索赔有哪些规定这个问题,我的解答如下, 医疗纠纷有哪些处理方式和法律规定
一、患者与医院协商解决发生医疗纠纷后,医患双方进行沟通,双方达成共识后,签订调解协议书,以此种方式解决医疗纠纷,通常称之为“私了”。由于医患双方医疗纠纷本质上是平等的医患主体双方的民事争议,依据民法自治原则,医患双方可以通过协商来解决。需要注意的是,和解必须建立在双方当事人完全自愿的基础之上,任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式,同时,和解必须坚持合法性原则,即不得违反法律法规的有关规定,损害国家、集体或他人的合法权益,否则达成的协议将归于无效。
二、卫生行政部门调解解决卫生行政部门作为第三方参与到医患调解中,实践中,卫生行政部门作为以及行业主管机关,其所具有的权威性对医疗纠纷的调解具有重要作用,许多医疗纠纷都通过调解获得解决 。
三、诉讼调解解决 医疗纠纷进入诉讼程序后,由组织进行、医疗纠纷双方当事人自愿同意的调解。
相关法律依据:
《医疗事故处理条例》
第二十条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
第二十四条 医疗事故技术鉴定,由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。
参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家,由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下,医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要,可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。
《医疗纠纷预防和处理条例》
第五十三条 医患双方在医疗纠纷处理中,造成人身、财产或者其他损害的,依法承担民事责任;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
根据《医疗事故处理条例》规定,解决医疗纠纷的方法有医患双方协商调解、申请卫生行政部门处理和向提讼三种途径。《中华人民共和国侵权责任法》更多用在司法鉴定和诉讼上。
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房屋拆迁赔偿纠纷怎么处理
实践中,围绕房屋拆迁赔偿而产生纠纷的情况可以说是多不胜数的,尤其是在被拆迁人认为给予自己的赔偿过低,双方又无法就赔偿达成一致的情况下,纠纷的产生就是必然的了。那通常遇到房屋拆迁赔偿纠纷应该如何处理呢?我们一起在下文中进行了解吧。
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