医疗纠纷诉讼文书格式

最新修订 | 2024-06-25
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王颖律师
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专家导读 1、标题‍,民事诉状2、原告、被告基本情况,联系方式 3、诉讼请求4、事实与理由 5、正文 6、致法院7、具状人 8、年月日。
医疗纠纷诉讼文书格式

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在对医疗事故进行处理的过程中,当事人之间难免会产生一些纠纷,尤其是在对医疗事故进行鉴定、赔偿的时候,更是容易产生纠纷。此时,一方要是向法院起诉的话,就需要提交一份医疗纠纷起诉书。下面,律图带来医疗纠纷诉讼文书格式,帮助你了解相关内容。

医疗纠纷诉讼文书格式

原告_____,性别____,____年____ 月___日出生,____族,通讯地址:______省______市_______,联系电话:_______ ,邮政编码:________;

原告 (受害人的配偶),性别___,____年____ 月____ 日出生,____族,通讯地址:_____省_____市_____,联系电话:_____,邮政编码:_______;

被告_________(医院), 地址_____________: 电话:____________ 邮编:_________,法定代表人________,职位_____________;

诉讼请求

1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。

2、由被告承担本案的全部诉讼费用

事实和理由:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原告认为,__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此 致

_________人民法院

附:本诉状副本2份

证据材料1份

起诉人:_________

_____年_____ 月_____ 日

由于每起医疗纠纷的具体情况都是不同的,因此上文中的格式也只能仅供各位进行参考。不过,各位可以根据自己的实际情况,对上述内容进行相应的修改,写出一份符合自己要求的医疗纠纷起诉书。更多相关知识,欢迎你到律图网站咨询了解。

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被告王××,男,1963年11月××日出生,住址:上海市××路××弄×号××室,单位:×××××,地址:上海市××路×××号××,电话:×××
诉讼请求:
1、判令被告与原告解除婚姻关系;
2、判令婚生女王一 由原告抚养,由被告每月支付抚养费1400元;
3、判令分割夫妻共同财产价值约120万元人民币;
4、本案诉讼费用由被告承担。
事实及理由:
原告张××与被告王××于1989年11月13日结婚,婚后生育一女王
一,2003年
3、4月份致
7、8月份期间,被告背着原告与一郝姓女子在外租房同居,被告与郝姓女子之间的感情纠葛曾经引发该女子在××路6××弄××的24楼欲跳楼自杀并扬言要加害原被告的婚生女王一 ,被告的婚外情行为,给原告造成了极大的伤害,原告成天为女儿的安危担心。被告后来到日本后成天不思进取,沉迷于网络交友,深更半夜还与异性语音聊天,综合以上,由于被告的过错导致原告与被告之间夫妻感情破裂,至2003年10月起至今双方已无性生活。被告曾经于2005年10月向虹口区人民离婚,但最终以被告申请撤诉告终。因此,原告为了保护自己的权益,所以诉至贵院要求解除婚姻关系,并请求从有利于小孩王一健康成长的角度考虑,将张佳妮判归原告抚养,由被告每月支付抚养费1400元。夫妻共同财产依法分割。
此呈
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[律师回复] 对于这个问题,解答如下, 医疗赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 1 1、精神损害抚慰金:元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 偿款给付时间: 违约责任 其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 代理人: 代理人: 日期: 日期: 见证人: 日期: 二、医疗纠纷调解协议书 甲方:医院 乙方(患者或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名:性别:年龄:住址:住院号: 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 甲方自愿赔偿乙方: 甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。 本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。 甲方: 乙方: 年月日 三、医疗纠纷赔偿调解协议 甲方:某医院 乙方:××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资:元。 某市200×年度城镇居民平均生活费:元。 某市城镇居民最低生活保障金:元。 第二条赔偿项目及计算方法(略) 第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期: 日期: 四、医疗纠纷赔偿调解书 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资: 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费: 元。 某市城镇居民最低生活保障金: 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期:
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