怎么写医疗事故赔偿协议

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。 危重病例医疗协议书 动物主人姓名： 电话号码： 动物主人地址： 邮政编码： 动物种类： 品种： 动物性别： 年龄： 动物特征： 在我院的初诊日期： 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字： 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日 医疗事故技术鉴定书的主要内容 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： (一)双方当事人的基本情况及要求; (二)当事人提交的材料和医学会的调查材料; (三)对鉴定过程的说明; (四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规; (五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系; (六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (七)医疗事故等级; (八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款 (四)至 (八)项内容;经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日 医疗事故技术鉴定书的主要内容 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： (一)双方当事人的基本情况及要求; (二)当事人提交的材料和医学会的调查材料; (三)对鉴定过程的说明; (四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规; (五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系; (六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; (七)医疗事故等级; (八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款 (四)至 (八)项内容;经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。

[律师回复] 对于宠物医疗协议怎么写这个问题，解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。
危重病例医疗协议书
动物主人姓名： 电话号码：
动物主人地址： 邮政编码：
动物种类： 品种：
动物性别： 年龄：
动物特征：
在我院的初诊日期：
我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。
动物主人签字：
签订日期： 年 月 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗赔偿协议怎么写
医疗赔偿协议
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因：
四、赔偿数额
1、医疗费：　元；
2、误工费：　元；
3、住院伙食补助费：　元；
4、陪护费：　元；
5、残疾生活补助费：　元；
6、残疾用具费：　元；
7、丧葬费：　元；
8、被抚养人生活费：　元；
9、交通费：　元；
10、住宿费：　元；
1
1、精神损害抚慰金：　元；
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元(不超过2人)
合计：　元
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任：
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：年月日
日期：年月日
见证人：
日期：年月日
注：具体条款根据不同情况可以增减。

[律师回复] 您好，针对您的宠物医疗协议如何写问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。
危重病例医疗协议书
动物主人姓名： 电话号码：
动物主人地址： 邮政编码：
动物种类： 品种：
动物性别： 年龄：
动物特征：
在我院的初诊日期：
我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。
动物主人签字：
签订日期： 年 月 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。 危重病例医疗协议书 动物主人姓名： 电话号码： 动物主人地址： 邮政编码： 动物种类： 品种： 动物性别： 年龄： 动物特征： 在我院的初诊日期： 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字： 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： （一）患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果： （二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级： （三）医疗事故原因： （四）赔偿数额 1、医疗费：　元； 2、误工费：　元； 3、住院伙食补助费：　元； 4、陪护费：　元； 5、残疾生活补助费：　元； 6、残疾用具费：　元； 7、丧葬费：　元； 8、被抚养人生活费：　元； 9、交通费：　元； 10、住宿费：　元； 1 1、精神损害抚慰金：　元； 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元(不超过2人) 合计：　元 （五）赔偿款给付时间： （六）违约责任： （七）其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他事项： （八）上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 见证人： 日期： 年 月 日 注：具体条款根据不同情况可以增减。 1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人，即医疗机构和患方或患方亲属； 2、患者的基本情况； 3、双方共同认定的医疗事故等级； 4、医疗事故原因； 5、赔偿数额； 6、赔偿款给付时间； 7、违约责任等。 医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。 患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。 作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。 在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 自古以来，各种美容产品、美容手段都饱受女性的热烈追捧，而在科学技术发达的今天，医疗整形美容备行业不断发展，每年有几十万人接受各类医疗整形美容手术。那么，医疗美容协议怎么写呢？详情请见下文提供的范本。 医疗美容协议 姓名： 性别： 年龄： 电话： 住址： 手术名称： 日期： 一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 六、该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症) 七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字： 医生签字：

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。 危重病例医疗协议书 动物主人姓名： 电话号码： 动物主人地址： 邮政编码： 动物种类： 品种： 动物性别： 年龄： 动物特征： 在我院的初诊日期： 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字： 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。 危重病例医疗协议书 动物主人姓名： 电话号码： 动物主人地址： 邮政编码： 动物种类： 品种： 动物性别： 年龄： 动物特征： 在我院的初诊日期： 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字： 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 自古以来，各种美容产品、美容手段都饱受女性的热烈追捧，而在科学技术发达的今天，医疗整形美容备行业不断发展，每年有几十万人接受各类医疗整形美容手术。那么，医疗美容协议怎么写呢？详情请见下文提供的范本。 医疗美容协议 姓名： 性别： 年龄： 电话： 住址： 手术名称： 日期： 一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。 四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。 五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。 六、该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症) 七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字： 医生签字：

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 宠物医院是专门诊治宠物疾病，为宠物提供医疗服务的医院。宠物医院不但需要办理一些常规经营执照和手续，还需要拥有动物诊疗许可证和动物防疫合格证，才可以正常合法营业。那么，宠物医疗的宠物医疗协议怎么写呢？详情请见下文提供的范例。 危重病例医疗协议书 动物主人姓名： 电话号码： 动物主人地址： 邮政编码： 动物种类： 品种： 动物性别： 年龄： 动物特征： 在我院的初诊日期： 我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。 动物主人签字： 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 自古以来，各种美容产品、美容手段都饱受女性的热烈追捧，而在科学技术发达的今天，医疗整形美容备行业不断发展，每年有几十万人接受各类医疗整形美容手术。那么，医疗美容协议怎么写呢？详情请见下文提供的范本。
医疗美容协议
姓名： 性别： 年龄：
电话： 住址：
手术名称： 日期：
一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
六、该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)
七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字： 医生签字：

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

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动物主人地址： 邮政编码：
动物种类： 品种：
动物性别： 年龄：
动物特征：
在我院的初诊日期：
我认识到我的动物病情危重，在治疗过程中会发生药物应激反应、窒息、心跳骤停甚至死亡等意外情况，一切责任由自己承担，与动物医院及治疗人员无关。
动物主人签字：
签订日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 自古以来，各种美容产品、美容手段都饱受女性的热烈追捧，而在科学技术发达的今天，医疗整形美容备行业不断发展，每年有几十万人接受各类医疗整形美容手术。那么，医疗美容协议怎么写呢？详情请见下文提供的范本。
医疗美容协议
姓名： 性别： 年龄：
电话： 住址：
手术名称： 日期：
一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
六、该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)
七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字： 医生签字：