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医疗赔偿协议书怎么写

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最新修订 | 2024-02-21
医疗赔偿协议书范本

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:

年龄:

性别:

籍贯:

住 址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因:

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

1
0、住宿费: 元;

1
1、精神损害抚慰金: 元;

1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)

合计: 元

五、 赔偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理:

3、 其他事项:

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期: 年 月 日

日期: 年 月 日

证人

日期: 年 月 日

注:具体条款根据不同情况可以增减。
医疗赔偿协议书怎么写
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