车祸第二次手术可以医保报销吗

交通保险索赔

最新修订 | 2024-04-12

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律师解析: 车祸第二次手术是否可以医保报销需根据具体情况分析。
1、通常交通事故医疗费用属于交通意外第三者责任，医保是不可以报销的。只有商业险可以办理理赔。
2、存在下列情形之一的能报医保：
（1）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（2）交通事故自己全部责任，因自己过错产生伤害所导致的医疗费用，不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，医疗保险部门必须报销医疗费用。
交通事故走保险的理赔流程有：
1、及时报案：驾驶人在发生交通事故后，立即向交通事故处理机关报警，及时向承保该车的保险公司报案。
2、查勘定损：保险公司接到报案后，迅速调度其理赔人员查勘事故。对损坏的车辆和财产按规定核定损失金额。
3、递交索赔：确定事故责任后，向保险公司提出理赔申请，保险公司告知投保人要提交的证明和材料，保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；提交的证明和材料包括：
（1）被保险人出具的索赔申请书；
（2）保险单；
（3）被保险人和受害人的有效身份证明、被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证；
（4）公安机关交通管理部门出具的事故证明，或者人民法院等机构出具的有关法律文书及其他证明；
（5）被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故的，应当提供依照《交通事故处理程序规定》规定的记录交通事故情况的协议书；
（6）受害人财产损失程度证明、人身伤残程度证明、相关医疗证明以及有关损失清单和费用单据；
（7）其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
4、确认理赔：投保人对车辆定损清单没有异议，即可签字生效，作为保险公司理赔的依据。将相关凭证交给保险公司。
5、理赔付款：保险公司根据与索赔权益人商定的赔款支付方式和保险合同的约定向索赔权益人支付赔款，涉及第三者责任的理赔甚至可以被保险人授权直接将赔款转账至第三方。
交通事故造成财产损失由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照规定由当事人承担赔偿责任。

法律依据: 《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《民法典》第一千二百一十三条，机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

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