医疗保险如何拒赔理赔
- 律师解析
-
医疗保险拒绝赔付的诸多常见情形包括：
1.患者在接受医疗服务、购买药品方面未遵循相关规定，选择特定医疗机构及未能按照疾病类型或特定程序办理入院和转移手续；
2.这部分医疗费用实质上是由其他责任人依法应承担的法律义务，如医疗事故、交通事故等造成的损失；
3.因事故引起的医疗费用，如因工负伤或女员工分娩所需；
4.由于个人行为违反法律法规、酗酒、自残、自杀等非正常伤害导致的医疗费用；
5.未经许可擅自将身份证件、医保卡借给他人使用，或者利用他人证件、医保卡进行非法就医的行为；
6.未经授权擅自篡改处方、伪造或开具过多的医疗费用账单，冒用他人身份领取社会统筹基金的行为；
7.由于个人疏忽，未能严格遵守医疗保险相关管理制度的行为；
8.其他不符合医疗保险理赔条件的责任。
- 法律依据
-
《中华人民共和国保险法》第十六条
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
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