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工伤申请表格受伤经过谁写
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2024-02-19
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张恒律师
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专家导读
工伤认定申请表由用人单位填写或者本人填写都可以。工伤认定申请表中的受伤经过简述，就是受伤的经过的简单的叙述，一般包括工伤事故发生的时间、地点、经过、原因、伤害部位及程度的基本情况等。
工伤认定申请表由用人单位填写或者本人填写都可以。工伤认定申请表中的受伤经过简述，就是受伤的经过的简单的叙述，一般包括工伤事故发生的时间、地点、经过、原因、伤害部位及程度的基本情况等。受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
《工伤保险条例》
第17条
规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
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工伤申请表格受伤经过谁写合适
工伤认定申请表由用人单位填写或者本人填写都可以。工伤认定申请表中的受伤经过简述，就是受伤的经过的简单的叙述，一般包括工伤事故发生的时间、地点、经过、原因、伤害部位及程度的基本情况等。
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工伤赔偿
失业金申请表格怎么写
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 年月日审核情况基本养老保险个人账户一次性支付申请符合条件。受理人。上述选项共项：年月日身份证复印件粘贴处生活补助金可享月数。申请人签字，特此申报。领取标准分别以社保经办机构：申请人联系电话：组织机构代码号。审核人，已于年月终止（解除）劳动关系：发放金额，支付后。□3。单位联系人。初审人，现经了解相关政策。（请在“□”中打“√”选择）杭州市区参保人员（农村户籍）社保费支付申请表单位名称，予以支付：年月日单位确认情况该申请人确系农村户籍、基本养老保险个人帐户个人缴费部分本息和一次性支付：单位盖章年月日社保机构受理情况上述申请已受理,按有关规定申请下列社会保险相关待遇：金额（大写），已与用人单位解除劳动关系：单位编号、医疗保险个人账户结余资金领取。上述申请已核实，一次性生活补助金申领符合条件：经审核，同时终止相关社会保险关系:姓名性别社会保障号（身份证号）申请人户籍所在地农民工本人填写本人为农村户籍，予以支付：□1：复审人。□2：联系电话、失业保险一次性生活补助金，其中在本单位失业保险缴费自年月至年月止、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准：享受编号
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失业金申请表格怎么写？
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失业金申请表格怎样填写
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2：联系电话、失业保险一次性生活补助金，其中在本单位失业保险缴费自年月至年月止、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准：享受编号
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失业金申请表格怎样填写
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认定工伤申报表格怎么填写？
首先是做好认真细致的事故调查工作。凡是最终在工伤认定表中涉及的事实部分，包括受伤的时间、地点、事件等，都必须是有根有据，即能够从调查材料中有所反映，且所有事实应都能得到相应的印证。其次，工伤认定表中描述职工受伤的事实时，切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、准确。
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工伤赔偿
怎样填写失业金申请表格
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失业金申请表格怎么填写？
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我在我们公司已经好多年了 但是工资没怎么增加 想要申请加薪 请问加薪表格申请表怎么写 什么格式内容
[律师回复] 领导 您好！ 首先你要写明你所在的部门,工作岗位,入职时间.同时申请加工资的理由,注明希望此工资的执行时间,不用加这么长了,最好简洁的.
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居住证申请表格怎么填写？有什么规格？
[律师回复] 山东居住证的办理步骤：的，只要如实填写就可以了。2、办理手续：
（
1）走公司快捷通道。现在很多公司的人力资源部，有的是人事，是可以帮助员工办理居住证的。如果你是公司职员的话，打电话给人事部，他们会告诉你要准备什么材料，一般申请表是可以到人事部领取的。你把资料准备好了之后，交给公司的人事部就可以了，就等着他们办理递交给政府的相关部门，等着领居住证就可以了。
（
2）居委会通道。有写地方的小区的居委会也提供办理开通居住证的便捷方式，同样，你只需要按照他们的要求把材料准备好，交给他们，等着他们通知你那居住证就是了。
（
3）亲自到政府部门的机构办理。一般，受理居住证的政府部门是人力资源和社会保障局，个人建议先咨询一下办理居住证要什么资料，直接带好证件和资料过去办理就是了，也很方便的！
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受工伤伤残鉴定费谁出？
工伤鉴定费用一般是单位出。具体而言，初次伤残鉴定的费用由用人单位来承担，购买了工伤保险且足额缴纳保险费的，该费用由工伤保险基金支付。工伤职工或者其直系亲属提出工伤认定申请的的，鉴定费则其预先垫付，可向工伤保险机构或者用人单位索取。
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工伤赔偿
居住地变更申请表格怎么写
[律师回复] 解答如下, 向司法所提出书面申请并提供居住地变更的证明材料（如房产证、购房合同或房屋租赁合同等），司法所将材料上交到县司法局社区矫正机构进行审批，社区矫正机构将同变更地的司法局社区矫正机构进行衔接，对方同意你到变更地社会服刑、接受当地社区矫正机构监管后，然后将现居地的司法局会将你的缓刑执行档案邮寄到变更地的司法局，然后将迁居审批情况反馈到司法所，最后司法所就会通知你在规定时限内到迁居地的司法局社区矫正报到、接受监管。
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失业保险申请表格怎样填写
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 年月日审核情况基本养老保险个人账户一次性支付申请符合条件。受理人。上述选项共项：年月日身份证复印件粘贴处生活补助金可享月数。申请人签字，特此申报。领取标准分别以社保经办机构：申请人联系电话：组织机构代码号。审核人，已于年月终止（解除）劳动关系：发放金额，支付后。□3。单位联系人。初审人，现经了解相关政策。（请在“□”中打“√”选择）杭州市区参保人员（农村户籍）社保费支付申请表单位名称，予以支付：年月日单位确认情况该申请人确系农村户籍、基本养老保险个人帐户个人缴费部分本息和一次性支付：单位盖章年月日社保机构受理情况上述申请已受理,按有关规定申请下列社会保险相关待遇：金额（大写），已与用人单位解除劳动关系：单位编号、医疗保险个人账户结余资金领取。上述申请已核实，一次性生活补助金申领符合条件：经审核，同时终止相关社会保险关系:姓名性别社会保障号（身份证号）申请人户籍所在地农民工本人填写本人为农村户籍，予以支付：□1：复审人。□2：联系电话、失业保险一次性生活补助金，其中在本单位失业保险缴费自年月至年月止、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准：享受编号
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我叔叔在一家工厂遭遇了一次工伤，但是我想咨询一下各位律师但是，工伤鉴定申请表表格一般要怎么写？
[律师回复] 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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准备进行工伤认定，也不知道申请表怎么写，怎么申请，所以请问职工工伤认定申请表怎样申请，表格怎么填写的
[律师回复] 规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。以上就是工伤认定申请表封面怎么填写的一些相关内容，望采纳。
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问题未解决？即刻提问 >
已帮助 3亿+ 用户解决法律难题
受伤后做工伤鉴定谁出钱？
按现行规定，工伤后，进行伤残鉴定的钱，有工伤保险的，由工伤保险承担，没有工伤保险的，由用人单位承担这部分的开销。
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工伤赔偿
我最近在填写北京生育津贴报表，不知道具体怎么写，北京生育津贴表格填报人写谁？具体怎么填写？
[律师回复]
一、已参加生育保险的女职工(以下简称‘女职工’)生育或者引、流产，每月5—25日参保单位应携带《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及以上材料的复印件，并填写《北京市生育保险申领待遇职工登记表》(生表
一)(以下简称《生表一》)一式两份报送到所属社保经(代)办机构业务岗。社保经(代)办机构业务岗对参保单位报送的材料进行审核，材料不齐全的，即时填写《申领生育津贴所需材料告知书》(表样附后)以书面形式一次性告知;材料齐全的，为其办理申领生育津贴基本信息的登记，且将系统生成的申领生育津贴次序号填入《生表一》，参保单位、社保经(代)办机构各留存一份。
二、符合享受晚育奖励津贴条件的，夫妻双方应在《生表一》中选择享受晚育奖励津贴的对象，且夫妻双方签字确认。
(一)夫妻双方均已参加生育保险的，由女方单位填报《生表一》，并加盖男方所在单位的公章;如男方享受晚育奖励津贴，女方单位还应携带生育女职工的《结婚证》及其复印件，社保经(代)办机构将晚育奖励津贴支付给女方单位。
(二)女方未参加生育保险,男方已参加生育保险，且由男方享受晚育奖励津贴，则男方单位须填报《生表一》一式两份，并携带《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生证明、医学诊断证明书、《结婚证》及以上材料的复印件，到所属社保经(代)办机构为其办理申领晚育奖励津贴的手续。
一、已参加生育保险的女职工(以下简称‘女职工’)生育或者引、流产，每月5—25日参保单位应携带《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及以上材料的复印件，并填写《北京市生育保险申领待遇职工登记表》(生表
一)(以下简称《生表一》)一式两份报送到所属社保经(代)办机构业务岗。社保经(代)办机构业务岗对参保单位报送的材料进行审核，材料不齐全的，即时填写《申领生育津贴所需材料告知书》(表样附后)以书面形式一次性告知;材料齐全的，为其办理申领生育津贴基本信息的登记，且将系统生成的申领生育津贴次序号填入《生表一》，参保单位、社保经(代)办机构各留存一份。
二、符合享受晚育奖励津贴条件的，夫妻双方应在《生表一》中选择享受晚育奖励津贴的对象，且夫妻双方签字确认。
(一)夫妻双方均已参加生育保险的，由女方单位填报《生表一》，并加盖男方所在单位的公章;如男方享受晚育奖励津贴，女方单位还应携带生育女职工的《结婚证》及其复印件，社保经(代)办机构将晚育奖励津贴支付给女方单位。
(二)女方未参加生育保险,男方已参加生育保险，且由男方享受晚育奖励津贴，则男方单位须填报《生表一》一式两份，并携带《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生证明、医学诊断证明书、《结婚证》及以上材料的复印件，到所属社保经(代)办机构为其办理申领晚育奖励津贴的手续。
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快速解决“劳动纠纷”问题
失业保险金申请表格怎么填写？
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 年月日审核情况基本养老保险个人账户一次性支付申请符合条件。受理人。上述选项共项：年月日身份证复印件粘贴处生活补助金可享月数。申请人签字，特此申报。领取标准分别以社保经办机构：申请人联系电话：组织机构代码号。审核人，已于年月终止（解除）劳动关系：发放金额，支付后。□3。单位联系人。初审人，现经了解相关政策。（请在“□”中打“√”选择）杭州市区参保人员（农村户籍）社保费支付申请表单位名称，予以支付：年月日单位确认情况该申请人确系农村户籍、基本养老保险个人帐户个人缴费部分本息和一次性支付：单位盖章年月日社保机构受理情况上述申请已受理,按有关规定申请下列社会保险相关待遇：金额（大写），已与用人单位解除劳动关系：单位编号、医疗保险个人账户结余资金领取。上述申请已核实，一次性生活补助金申领符合条件：经审核，同时终止相关社会保险关系:姓名性别社会保障号（身份证号）申请人户籍所在地农民工本人填写本人为农村户籍，予以支付：□1：复审人。□2：联系电话、失业保险一次性生活补助金，其中在本单位失业保险缴费自年月至年月止、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准：享受编号
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如何填写失业保险金申请表格
[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 年月日审核情况基本养老保险个人账户一次性支付申请符合条件。受理人。上述选项共项：年月日身份证复印件粘贴处生活补助金可享月数。申请人签字，特此申报。领取标准分别以社保经办机构：申请人联系电话：组织机构代码号。审核人，已于年月终止（解除）劳动关系：发放金额，支付后。□3。单位联系人。初审人，现经了解相关政策。（请在“□”中打“√”选择）杭州市区参保人员（农村户籍）社保费支付申请表单位名称，予以支付：年月日单位确认情况该申请人确系农村户籍、基本养老保险个人帐户个人缴费部分本息和一次性支付：单位盖章年月日社保机构受理情况上述申请已受理,按有关规定申请下列社会保险相关待遇：金额（大写），已与用人单位解除劳动关系：单位编号、医疗保险个人账户结余资金领取。上述申请已核实，一次性生活补助金申领符合条件：经审核，同时终止相关社会保险关系:姓名性别社会保障号（身份证号）申请人户籍所在地农民工本人填写本人为农村户籍，予以支付：□1：复审人。□2：联系电话、失业保险一次性生活补助金，其中在本单位失业保险缴费自年月至年月止、失业保险待遇经办机构和医保经办机构核定为准：享受编号
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您好，我想了解一下公积金贷款证明表格的个人申请表怎么填写啊？有什么注意的事项吗？？
[律师回复] 公积金中心有专门的格式，不需要你准备。个人申请住房公积金需要买卖双方带上相关资料（产权证、身份证、结婚证、户口本、买卖合同等。）带住房公积金中心申请预约就成。后面的步骤公积金中心有人讲解。
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受伤职工的工伤赔偿谁出
用人单位参加了工伤保险的，当职工遭到工伤，经劳动保障行政部门认定工伤或作出劳动能力鉴定的，可以从工伤保险基金中支付。用人单位应当参加而未参加工伤保险的，在此期间职工发生工伤的，由该用人单位按照国家规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
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工伤赔偿
劳动仲裁申请书怎么表格怎么写
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下,
1、要写明申请人、被申请人的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。
2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。
3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。
4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致×××县(市)劳动争议仲裁委员会”等。
5、最后落款，即申请人姓名和日期，并且手写签名按上手印。
1、要写明申请人、被申请人的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。
2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。
3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。
4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致×××县(市)劳动争议仲裁委员会”等。
5、最后落款，即申请人姓名和日期，并且手写签名按上手印。
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快速解决“劳动纠纷”问题
劳动能力鉴定申请表格式怎么写
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 劳动能力鉴定申请表如何写
劳动能力鉴定申请表的写法如下：
病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：
(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因工负伤劳动能力鉴定
提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
(3)因患职业病劳动能力鉴定
提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
(4)因精神病劳动鉴定
提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
相关劳动能力鉴定的法律法规规定：
《工伤保险条例》
第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
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房产继承申请书怎么写，房屋继承申请表格怎么写？
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 遗产继承申请书
继承人：，女，生于年月日，被继承人之母，退休职工，现住继承人：，女，生于年月日，被继承人之妻，现住。
继承人：，女，生于年月日，被继承人之女，校学生，现住遗产人(被继承人):，男，生于年月日，于年月日在地意外身亡。
我们是的母亲、妻子和女儿，是其法定继承人，本着简单方便经济和睦的原则，经全体家人协商一致，对的遗产达成如下协议：
1、女儿放弃股票继承权。妻子放弃股票继承权，同时将自己拥有的夫妻共同财产中的股票部分全部赠予母亲。即母亲继承全部的股票，并委托(遗产人的弟弟)负责操作交易，转交母亲。
2、母亲放弃除股票以外的全部遗产(房产，公司，存折等遗产)，由妻子和女儿继承。
3、此前所有有关遗产分割的协议及条款作废。
本协议自各方签字之日起生效。
正本四份，协议人各执一份。
年月日。
继承人：，女，生于年月日，被继承人之母，退休职工，现住继承人：，女，生于年月日，被继承人之妻，现住。
继承人：，女，生于年月日，被继承人之女，校学生，现住遗产人(被继承人):，男，生于年月日，于年月日在地意外身亡。
我们是的母亲、妻子和女儿，是其法定继承人，本着简单方便经济和睦的原则，经全体家人协商一致，对的遗产达成如下协议：
1、女儿放弃股票继承权。妻子放弃股票继承权，同时将自己拥有的夫妻共同财产中的股票部分全部赠予母亲。即母亲继承全部的股票，并委托(遗产人的弟弟)负责操作交易，转交母亲。
2、母亲放弃除股票以外的全部遗产(房产，公司，存折等遗产)，由妻子和女儿继承。
3、此前所有有关遗产分割的协议及条款作废。
本协议自各方签字之日起生效。
正本四份，协议人各执一份。
年月日。
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想要在城市当中申请经济适用房，可是这经济适用房表格填写应该要怎么填写呢？谁能告诉我？
[律师回复] 申请人户内人口数量现居住房屋产权性质现居住房内同户口实住人数现居住房屋总建筑面积(M2)人均居住建筑面积(M2)
注：上表“现居住房屋产权性质”一栏从以下选项中选填：
①直管公房;
②单位公房;
③自有完全或部分产权住房;
④非住宅用房;
⑤单位集体宿舍;
⑥与家人同住;
⑦租、借房;
⑧其它(应在上表予以注明)。
第2部分：申请人及其户内人员声明
1、本表所填报的全部情况均真实、准确，没有瞒报、误报、虚报。
2、申请表如有任何不真实、不确切的内容而造成申请人被取消申购资格或已购房入住后被强制收回，由此产生的一切损失概由申请人自行承担。
3、所购房的产权处置遵循下述政策原则：
购买的经济适用住房，产权归个人所有，取得产权证后5年后，可依法进入市场在补交土地使用出让金和相关税费及相应利息后收入归个人所有。在未向政府补缴上述费用前不得用于出租经营。
4、获准购买经济适用住房，购房后保证迁入人员和原住房的处理如下：
购房后原单位公房、非住宅用房交回单位;购房后原住房交回其出租单位(私人)。
5、申请人户内成员一致商定该申购房的产权人为： 。购房后户内成员 人全部迁入新址。
声明人(申请人户内全体成员)签名盖章：
第三部分：申请人户内成员单位(户口所在社区)审核情况
申请人 所填报的居住、收入情况属实。其单位未对其分配过其它住房，该同志亦未购买、继承、获赠过自有完全或部分产权的住房。同意申购经济适用住房。
(单位或街道) 法人代表：
公 章：
审核日期： 年 月 日申请人户内成员(配偶) 所填报的居住、收入情况属实。其单位未对其分配过其它住房，该同志亦未购买、继承、获赠过自有完全或部分产权的住房。同意申购经济适用住房。
注：上表“现居住房屋产权性质”一栏从以下选项中选填：
①直管公房;
②单位公房;
③自有完全或部分产权住房;
④非住宅用房;
⑤单位集体宿舍;
⑥与家人同住;
⑦租、借房;
⑧其它(应在上表予以注明)。
第2部分：申请人及其户内人员声明
1、本表所填报的全部情况均真实、准确，没有瞒报、误报、虚报。
2、申请表如有任何不真实、不确切的内容而造成申请人被取消申购资格或已购房入住后被强制收回，由此产生的一切损失概由申请人自行承担。
3、所购房的产权处置遵循下述政策原则：
购买的经济适用住房，产权归个人所有，取得产权证后5年后，可依法进入市场在补交土地使用出让金和相关税费及相应利息后收入归个人所有。在未向政府补缴上述费用前不得用于出租经营。
4、获准购买经济适用住房，购房后保证迁入人员和原住房的处理如下：
购房后原单位公房、非住宅用房交回单位;购房后原住房交回其出租单位(私人)。
5、申请人户内成员一致商定该申购房的产权人为： 。购房后户内成员 人全部迁入新址。
声明人(申请人户内全体成员)签名盖章：
第三部分：申请人户内成员单位(户口所在社区)审核情况
申请人 所填报的居住、收入情况属实。其单位未对其分配过其它住房，该同志亦未购买、继承、获赠过自有完全或部分产权的住房。同意申购经济适用住房。
(单位或街道) 法人代表：
公 章：
审核日期： 年 月 日申请人户内成员(配偶) 所填报的居住、收入情况属实。其单位未对其分配过其它住房，该同志亦未购买、继承、获赠过自有完全或部分产权的住房。同意申购经济适用住房。
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