工伤鉴定申请表范本的内容是什么?

最新修订 | 2025-05-05
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樊林卓律师
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专家导读 工伤鉴定申请表范本的内容是:申请人基本信息、申请事项、事实与理由、有关证据等,对于工伤鉴定的具体情况,应当根据个人的实际工伤事实后果来进行合法的申请,并由鉴定部门鉴定处理。
工伤鉴定申请表范本的内容是什么?

一、 工伤鉴定申请表范本的内容是什么?

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月××日

二、工伤鉴定应提供相关的证明材料

1、生产事故类的工伤,应提交向工伤保险经办机构备案记录和用人单位事故调查报告;

2、认定职业病时,应提交从事有毒有害工种的原始资料(或健康档案)以及有职业病诊断权的医疗机构病历和职业病诊断鉴定书;

3、因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决或其他有效证明;

4、由于机动车事故受到伤害的,提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效的法律文书与相关证明;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;

6、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构救治资料和死亡证明;

7、在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的证明;

8、属于因公、因战负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明。

对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

对于工伤鉴定的具体情况,一方面是需要根据实际的工作情况来进行处理,另一方面也需要基于工伤造成的不同等级和后果来进行办理,如果对相关情况的处理不清楚的,可以咨询律师来进行合法的界定,避免法律适用错误的情况。

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