住院医疗商业保险拒赔怎样处理

[律师回复] 你好。商业意外伤害医疗保险，是在意外伤害的情形下，进行报销使用的，分为门诊和住院。而住院医疗，则是在被保险人因为意外、疾病等原因，造成需要住院，对在住院期间发生的费用，进行报销用的。在被保险人因为意外发生门诊的情形下，只能用意外伤害医疗报销。在被保险人因为意外发生住院的情形下两者都可已进行报销，但总的额度不超过实际花费，不超过二者最高额度之和。在被保险人因为非意外原因仅发生门诊时，保险公司不承担责任。若因非意外原因造成被保险人住院的，可以用住院医疗，保险部分费用。希望我的回复对您有帮助。

[律师回复] 你好。商业意外伤害医疗保险，是在意外伤害的情形下，进行报销使用的，分为门诊和住院。而住院医疗，则是在被保险人因为意外、疾病等原因，造成需要住院，对在住院期间发生的费用，进行报销用的。在被保险人因为意外发生门诊的情形下，只能用意外伤害医疗报销。在被保险人因为意外发生住院的情形下两者都可已进行报销，但总的额度不超过实际花费，不超过二者最高额度之和。在被保险人因为非意外原因仅发生门诊时，保险公司不承担责任。若因非意外原因造成被保险人住院的，可以用住院医疗，保险部分费用。希望我的回复对您有帮助。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网：付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生，出生后3天，就出现了呼吸暂停，经多方救治后康复。愈后，付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民，要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中，原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日，九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答：医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起，且未提供其他有效证据的情况下，应当推定其存在医疗过错，与患者所主张的损害后果间存在因果关系，应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识：《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析，医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

[律师回复] 住院医疗保险可以单独购买。　　住院医疗保险是指保险人对被保险人因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用负保险给付责任的健康保险。　　由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费(床位费)、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。

[律师回复] 你好，要根据你保险合同理赔。可咨询你投保的保险公司

[律师回复] 需要按照合同约定办理。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 工伤过度医疗可以拒付。根据《工伤保险条例》第三十条和各地规定，工伤职工治疗工伤，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。过度医疗产生的不符合规定的医疗费用，工伤保险基金不予支付，按谁认可谁承担的原则办理。浙江省高级人民民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》浙高法民一〔2014〕7号十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

[律师回复] 您好，建议您去司法鉴定机构鉴定伤情，如果构成轻伤及以上可以根据“故意伤害”追究对方刑事责任，并在提起刑事诉讼时附带主张民事赔偿，要求对方承担您的医疗费、误工费等相关费用。请问目前可以确定对方身份吗？公安机关有介入调查吗？如果不方便透露具体信息，您可以来电详询，以便沟通和为您提供进一步法律咨询服务。希望能够帮助到您！

[律师回复] 对于农村合作医疗和商业医疗保险有冲突吗？这个问题，解答如下, 　　新农村合作医疗和医疗保险的区别具体如下： 　　农村新型合作医疗是国家针对农民实施的一项医疗保障制度，它的基本设计是每位参保农民个人每年交费20元，国家财政每人每年配套80元，构成医疗保险基金，主要用于农民生病住院的费用补助，报销比例为60-75，最多可报销0元。它不能报销门诊医疗费用，但参保人一年内没有住院，则可以返回一定的门诊费用。农村新型合作医疗以户为单位自愿参保，不能强迫参保，在一户中不能某些人参保而其他人不参保。 　　城镇职工个人基本医疗保险是针对城镇职工（包括农民工）实施的一项基本保险制度。它的缴费由个人和单位两部分构成，缴费标准为单位和个人各缴纳月工资的2，共4。保险费中一部分根据职工年龄及缴费年限等条件按一定比例划入职工个人医疗帐户，发给职工个人医保卡。个人帐户中的资金可用于指定医院门诊及指定药店购药费用，也可以用于交纳住院时个人交费部分。保险费的另一部分划入统筹帐户，用于职工住院费统筹。职工生病住院可在指定医院住院治疗，享受一定比例的报销。职工个人基本医疗保险为强制保险，用人单位必须为职工个人办理基本医疗保险。 　　相比来说，职工个人基本医疗保险保障能力强，是必须办的。农村新型合作医疗保险只能报销住院费，且保障能力有限。所以，有了职工个人基本医保，就不用农村合作医疗保险了。 　　以上就是“新农村合作医疗和医疗保险的区别”全部内容，另外两者都要求发票报销，如果两者都保就可能因发票问题而有一方报销不了。

[律师回复]
1、保险单;
2、申请人法定身份证明;
3、由二级以上(含二级)医院或保险公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料;
4、当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿或给付的住院医疗费用结算凭证;
5、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;
6、保险公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
另外，有了总费用清单，不必再提供日费用清单

[律师回复] 上面是这是重庆社保网你可以点开看看，下面是我帮你查了一个大概流程。办理资料：
1、身份证复印件；
2、医保证；
3、《重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表》；
4、两张1寸近照（一张贴在申报表上、一张用于分中心做特病证）；
5、单位签字盖章申报表；
6、与申请特病病种相关的原始门诊病历；
7、医院盖章住院病历复印件；
8、检查资料的原件和原片（如CT、MRI、冠状动脉造影）。【注意】：
1、申报人员应在每月23—24日拨打参保医保中心电话或直接到单位或医保中心了解检查医院的地址及检查日期，并在检查当日8：30准时到达指定医院；
2、申报人员在检查当日应带上所需资料，申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。【检查费用报销须知】：
1、请自带检查所需的费用。对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担。特病申报人员来院检查所发生的与特病检查无关的费用（如交通费等）由申报人员本人承担；
2、申报人员于检查后5个工作日，自行前往检查医院医保办咨询检查结果、领取检查报告。申报合格的人员于检查后的10个工作日，凭身份证、医保证到申报特病的区分中心领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。办理流程：申请人携带资料交参保单位所在区医保中心；灵活就业人员直接将资料交本人参保区医保中心。参保人在辖区内定点医疗机构发生就医购药费用，凭社保卡直接进行结算。参保人在非定点医疗机构或市外定点医疗机构发生的医疗费用由参保人自行垫付，在携带规定资料前往济南社保机构办理报销手续即可。

[律师回复]
1、医疗费
　　根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
　　
2、误工费
　　根据受害人的误工时间和收入状况确定。
　　误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
　　受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
　　受害人误工费赔偿计算公式：
　　误工费赔偿金额受害人固定收入(天月年)×误工时间
　　
3、护理费
　　根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
　　护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
　　护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
　　受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

[律师回复] 你咨询的应该属于政策方面的问题，法律对这块没有明确规定，没有涉及，请咨询对应的政府职能部门！

[律师回复] 社会基本医疗保险由国家法律法规保证，并强制实施，它以维护社会稳定为目的，并实行行政化管理;商业医疗保险是保险企业的商业行为，实行企业化管理和等价交换原则。而职工重大疾病医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为，实行民主决策、民主管理、民主监督，以帮助解决参加职工特殊困难为目标。加入前不需要体检，对无缴费能力的特困职工，工会可以通过“送温暖”等途径为职工提供帮助，有条件的也可由单位行政代缴。

[律师回复] 不包括哦。两个项目。
工伤待遇原则规定：
1、医疗康复待遇，含医疗待遇（医疗费、交通费、住院伙食补助费等）、留薪期内待遇和康复待遇。其中：工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；
2、伤残待遇，含一次性伤残补助金（保险基金支付）、伤残津贴、生活护理费（根据需要）；
3、劳动合同到期或解除劳动关系的工伤致残职工享受一次性医疗补助金和一次性就业补助金！到退休年龄退休的除外！
工伤赔偿具体数额因伤残等级不同(需鉴定确认)、个人具体情况不同（如工资、被抚养人）、各地情况不同（如经济发展不一、平均工资水平等）而不同。建议当面咨询当地律师！
祝你好运！

[律师回复] 　　很多家长认为有社保就可以不给宝宝保医疗险了，其实社保只是个基础，保而不包的。祖鸣住院好几回了，一般社保根据住院费用总额和用药不同不同报销比例也不同，一般在30-50%之间。　　原因：
第一根据医院等级不同，有起付线。十院起付线是300元。上个月祖鸣住红十字医院，起付线应该是350元左右。比如一共花了1000元，其中有300元不给报的，300元以上的部分给报销。　　
第二、医保用药还分甲乙丙，甲类可以报销100%，乙类社保报销80%，个人自付20%。自费药是纯自己掏腰包的，哪个不给报的部分。　　现在孩子上了幼儿园之后，经常性的感冒发烧，受其它孩子传染。一旦发烧吃药不好用的情况下，就必须打点滴了。住儿童医院一般需要3000以上，有的甚至花七八千。普通发烧感冒也要需要1500左右。药费逐年上涨，对于一般工薪家庭万一哪个月孩子身体不好，住院没有地方给分担的情况，就要花掉一个人一个月的工资。　　所以给孩子购商业医院保险是花少量钱，避免大的花销。以小换大。如果没病，就是帮助了别。保险就是集众人的力量减少某些人的损失，是最科学消化风险的方法。　　有些小孩子得住儿童花了七八千的也不在少数，孩子住院不仅家长上不了班，还要承担高额的医疗费用。小病况且如此，大病呢，报销比例会更少，因为社保每年还有封顶的，记得一年最高报销六万。重大疾病现在都是以10万起步，少了很难解决问题。因此孩子购买医疗保险最好是重疾大疾病小病医疗，意外险都要买全，做到有备无患。　　一般孩子的商业医疗保险在400元左右，一年可以报销5000元。重大疾病有分红储蓄的，到期返还。ttttt　　很多家长认为有社保就可以不给宝宝保医疗险了，其实社保只是个基础，保而不包的。祖鸣住院好几回了，一般社保根据住院费用总额和用药不同不同报销比例也不同，一般在30-50%之间。　　原因：
第一根据医院等级不同，有起付线。十院起付线是300元。上个月祖鸣住红十字医院，起付线应该是350元左右。比如一共花了1000元，其中有300元不给报的，300元以上的部分给报销。　　
第二、医保用药还分甲乙丙，甲类可以报销100%，乙类社保报销80%，个人自付20%。自费药是纯自己掏腰包的，哪个不给报的部分。　　现在孩子上了幼儿园之后，经常性的感冒发烧，受其它孩子传染。一旦发烧吃药不好用的情况下，就必须打点滴了。住儿童医院一般需要3000以上，有的甚至花七八千。普通发烧感冒也要需要1500左右。药费逐年上涨，对于一般工薪家庭万一哪个月孩子身体不好，住院没有地方给分担的情况，就要花掉一个人一个月的工资。　　所以给孩子购商业医院保险是花少量钱，避免大的花销。以小换大。如果没病，就是帮助了别。保险就是集众人的力量减少某些人的损失，是最科学消化风险的方法。　　有些小孩子得住儿童花了七八千的也不在少数，孩子住院不仅家长上不了班，还要承担高额的医疗费用。小病况且如此，大病呢，报销比例会更少，因为社保每年还有封顶的，记得一年最高报销六万。重大疾病现在都是以10万起步，少了很难解决问题。因此孩子购买医疗保险最好是重疾大疾病小病医疗，意外险都要买全，做到有备无患。　　一般孩子的商业医疗保险在400元左右，一年可以报销5000元。重大疾病有分红储蓄的，到期返还。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”根据上述规定，医疗费的计算主要是以“必须”为其标准。所谓必须，解释上应当以合理支付为必要。受害人在什么情况下花费的医疗费构成合理，为事实问题，应当根据具体情况加以确定。
例如，交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品、超过医疗通知的出院日期而拒不出院、擅自在指定医院以外多处就医、治疗非交通事故损伤或疾病所花费的医疗费用，便不在交通事故损害赔偿的医疗费范畴内。医疗费支出的凭据，应为县级以上直属医院的医疗收费单据，在没有这样医院的地区，如需紧急抢救交通事故受害人或者治疗轻微创伤，也可以是其他医疗单位的医疗收费单据。交通事故结案后，如果受害人的身体尚待康复而需要进行继续治疗的，致害人还应当根据确需治疗的实际情况赔偿必需的费用。其程度的确定主要由医院的医生来证明，应有相关医生出具相关的证明。根据医院诊疗的一般情况，医疗费主要由诊疗费、医药费、住院费等几项费用构成。
其计算公式为：医疗费赔偿金额诊疗费医药费住院费其他。
需要注意的是，交通事故受害人的医疗费，责任人可以在结案前以及结案时预先支付受害人，也可以在受害人确需治疗时支付受害人。交通事故的责任人拒绝预付受害人的医疗费的，受害人或其代理人可以依据《民事诉讼法》第97条的规定，申请人民先予执行，强制致害人预付医疗费。
医疗费还应当包括继续治疗费和其他器官功能训练费以及适当的整容费。继续治疗费既可根据案情一次性判决，也可根据治疗需要确定赔偿标准。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。律图网：付某某于2002年7月14日在徐州市某医院出生，出生后3天，就出现了呼吸暂停，经多方救治后康复。愈后，付某某以医院在护理过程中存在医疗过错为由至徐州市九里区人民，要求徐州市某医院赔偿经济损失6584.8元。该案在审理过程中，原、被告双方均以对方应提起医疗事故鉴定为由拒不提起医疗事故鉴定。2004年3月11日，九里区作出判决被告徐州市某医院赔偿原告付某某医疗费4636.7元的一审结果。律师回答：医疗机构应承担提起医疗事故鉴定的责任。在医疗机构拒绝提起，且未提供其他有效证据的情况下，应当推定其存在医疗过错，与患者所主张的损害后果间存在因果关系，应承担相应的法律责任。九里区人民作出的判决为正确的。相关法律知识：《医疗事故处理条例》第三十一条的内容来分析，医疗事故鉴定是指负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织就医疗机构及医护人员在医疗活动中，是否违反医疗卫生等法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度作出专业性的结论。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项：“因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

[律师回复] 您好，关于住院医疗费能重复理赔吗这个问题，我的解答如下, 不可以的。
以下是不属农村合作医疗保险报销范围：
1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等
5、报销范围内，限额以外部分。

[律师回复] 解答如下, 一居民医保：请持近期一寸同底免冠彩色照片2张、身份证、户口簿、同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明等相关材料的原件及复印件。前往户籍所属社区办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作。二灵活就业：若您个人想以灵活就业人员身份参加参保，只能缴纳养老和医疗保险，西安市以个人身份参加企业职工基本养老保险办理程序：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，男未满60周岁、女未满55周岁，不受户籍限制可以按个人身份参加企业职工基本养老保险。按照属地管理原则，由养老保险经办机构委托的公共职介机构和人才交流中心负责为其办理档案托管及养老保险代理缴纳手续。办理程序：
（一）个人申请申请人持身份证、户口本及其复印件、社区开具的居住证明，两张近期一寸免冠彩色照片（非西安市户籍人员还应提供西安市居住证及复印件），填写《西安市个人身份人员参加企业职工基本养老保险情况登记表》，向其户籍所在地或居住地的区、县公共职介机构和人才交流中心申请参保。
（二）公共职介机构受理经审核符合灵活就业人员参保规定的，由公共职介机构或人才交流中心为申请人建立参保档案。
（三）经办机构办理参保登记建档后，公共职介机构或人才交流中心向养老保险经办机构申请办理参保手续，经办机构应及时为申请人办理参保登记和建立个人账户手续。申请人按规定缴纳养老保险费，由公共职介机构或人才交流中心代理缴纳。若符合参保条件，请联系户口所属公共服务机构办理相关业务。