城镇职工医保报销比例

最新修订 | 2024-09-13
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专家导读 职工医保的住院报销比例根据住院费用的高低划分:1300元-3万元(包含)之间的,报销比例为85%;3万元-4万元(包含)之间的,报销比例为90%;4万元-10万元(包含)之间的,报销比例为95%;10万元-30万元(包含)之间的,报销比例为85%。
城镇职工医保报销比例

一、城镇职工医保报销比例

职工医保的住院报销比例根据住院费用的高低划分:1300元-3万元(包含)之间的,报销比例为85%;3万元-4万元(包含)之间的,报销比例为90%;4万元-10万元(包含)之间的,报销比例为95%;10万元-30万元(包含)之间的,报销比例为85%。

《中华人民共和国社会保险法

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

二、城镇职工医保和城乡居民医保有什么区别

城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险之间存在明显差异:

前者主要面向城市居民及企事业单位在职员工;

而后者则为专门针对农村人口制定的医疗保障制度。

具体而言,城镇职工基本医疗保险的覆盖面更为广泛,其报销项目也较新农合更为丰富,尤其体现在大医院的门诊费用报销方面。

值得注意的是,随着社会经济发展以及政策调整,新农合的报销范围正逐步向城镇居民基本医疗保险看齐。

民法典》第二百九十条

《城镇职工基本医疗保险条例》第七条

基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳,从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条

从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定,但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%,低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

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2、起付线优惠政策:
(1)参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;
(2)14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;
(3)参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的,补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元.
对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策.实行省外住院保底补偿.参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿.
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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,   最新深圳医保报销比例是多少  根据2014年1月1日起实施的《深圳市社会医疗保险办法》的规定,  
一、基本医疗保险一档参保人连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。  
二、基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分可用于支付以下费用:  
(一)本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;  
(二)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;  
(三)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;  
(四)国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。  
三、基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,70%由其个人账户支付,30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付,但以下项目费用除外:  
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(一)慢性肾功能衰竭门诊透析;  
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五、参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:  
(一)连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;  
(二)连续参保时间满12个月未满36个月的,支付比例为75%;  
(三)连续参保时间满36个月的,支付比例为90%。  
六、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。  起付线按照医院级别设定,市内一级以下医院为100元,二级医院为200元,医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。  参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:  
(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;  
(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;  
(三)基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
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