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工伤认定申请表如何填写
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2024-03-03
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孙明明律师
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专家导读
1、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。2、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写.3、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。4、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。
工伤认定申请表如何填写
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的，提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
《工伤保险条例》第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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如何填写工伤认定申请表?
在现实生活中，很多人常常因为对法律知识了解的很少，而导致自己没有办法去维护自己的合法权益。所以我们需要多多了解一些于自己息息相关的法律知识，本篇文章为您整理了一些关于如何填写工伤认定申请表?的法律知识，请阅读文章详细内容了解。
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工伤赔偿
工伤认定申请表怎么填写，工伤认定表填写
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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快速解决“工伤赔偿”问题
工伤认定申请表怎么填写，工伤认定申请表怎么填写
[律师回复] 解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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工伤认定申请表怎么填写，工伤认定申请表怎么写
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表（范本）
申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制
职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时 间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
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我在上班时间发生工伤，现在向有关部门申请工伤认定，工伤认定表填表说明要怎么填写？具体要填哪些内容？
[律师回复] 工伤认定表填表说明应当这样填写：
我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；
2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；
3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；
4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；
5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；
6、所填写的资料必须真实有效。
我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下：
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；
2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；
3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；
4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；
5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；
6、所填写的资料必须真实有效。
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收养申请表应该怎么填写
收养申请表是按照本人的实际情况填写的，并没有固定的填写模式，比如在婚姻状况一栏，如果单身就填写单身，如果已婚就填写已婚即可。填写了收养申请表以后，收养机构会对当事人的相关信息进行审查，符合收养条件的才能收养孩子。
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婚姻家庭
工伤认定申请表怎么填写工伤认定申请表要怎么写
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年月日
职工姓名:
性别:
出生日期:
年 月 日:
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
工作单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
职业、工种或工作岗位:
参加工作时间：
事故时间、地点及主要原因:
诊断时间：
受伤害部位：
职业病名称：
接触职业病：
危害岗位：
接触职业病：
危害时间：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
(公章)
年 月 日
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
说明：劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
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快速解决“工伤赔偿”问题
工伤认定申请表怎么填写？
[律师回复] 解答如下, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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申请工伤认定表怎么填写
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 工伤认定申请表填表说明：
1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
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工伤认定申请表如何填写
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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工伤申请表填写是否必须手写
不是的，劳动者受伤的，如果申请工伤认定的，一般工伤申请书可以手写也可以用电脑打印，只要最后由劳动者本人签字确认即可。如果劳动者不方便亲自书写，也可由用人单位、直系亲属、工会组织等代为书写，最后签字或者按手印确认。书写须规范，填写需正确。
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工伤赔偿
工伤认定申请表怎么填写？
[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 工伤认定申请表（范本）
申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制
职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时 间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
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快速解决“工伤赔偿”问题
工伤认定申请表怎么填写
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 工伤认定申请表填写注意事项
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
撤销工伤认定申请书该怎么写
对于还未得出认定结果的工伤认定申请，可以由申请人(用人单位或个人)向劳动局提交撤回工伤认定的申请，从而终止劳动局的工伤认定程序。
根据《工伤保险条例》的规定，工伤认定程序是由用人单位或职工个人的申请而启动的，劳动局不主动进行工伤认定，根据意思自治原则，如果双方已经就工伤待遇事宜协商一致，可以向劳动局撤回要求认定工伤的申请。《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
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认定工伤申报表格怎么填写？
首先是做好认真细致的事故调查工作。凡是最终在工伤认定表中涉及的事实部分，包括受伤的时间、地点、事件等，都必须是有根有据，即能够从调查材料中有所反映，且所有事实应都能得到相应的印证。其次，工伤认定表中描述职工受伤的事实时，切忌出现“大约”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、准确。
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工伤赔偿
怎样填写工伤认定申请表
[律师回复] 如何填写工伤认定申请表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
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快速解决“工伤赔偿”问题
要如何填写工伤认定申请表
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 如何填写工伤认定申请表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的，提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的，提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
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能怎么填写工伤认定申请表
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 如何填写工伤认定申请表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的，提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的，提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
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工伤认定的申请表怎么填写
[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写，申请人如果是用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写。工种一栏，企业职工填写工种类别，事业单位职工填写职业类别。
受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏，填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。
《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
（4）患职业病的。
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。
（6）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写。工种一栏，企业职工填写工种类别，事业单位职工填写职业类别。
受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏，填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。
《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。
（4）患职业病的。
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。
（6）职工在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中发生事故的，亦可认定为工伤。受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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工伤保险待遇申请表工申1表如何填写？
工伤保险待遇申请表工申1表应当是按照本人的真实情况如实的来进行填写。当然了，需要提醒注意的是在填写表格的时候，一定要保证所填写的一些信息是非常完善的，否则事后提交给有关部门，可能审批不通过还会要求重新的来进行填写。
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工伤认定申请表填写电子版
[律师回复] 对于工伤认定申请表填写电子版这个问题，解答如下, 工伤认定申请表（范本）
申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制
职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时 间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
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年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部 制
职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时 间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述(可附页)：
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字：
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年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
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工伤认定申请表应怎么填写
[律师回复] 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明 。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明 。
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工伤认定表申请表填写需要注意什么
[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 工伤认定申请表填写注意事项
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
撤销工伤认定申请书该怎么写
对于还未得出认定结果的工伤认定申请，可以由申请人(用人单位或个人)向劳动局提交撤回工伤认定的申请，从而终止劳动局的工伤认定程序。
根据《工伤保险条例》的规定，工伤认定程序是由用人单位或职工个人的申请而启动的，劳动局不主动进行工伤认定，根据意思自治原则，如果双方已经就工伤待遇事宜协商一致，可以向劳动局撤回要求认定工伤的申请。《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
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工伤认定申请表怎样填写申请事项
[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
(一)职工死亡的，提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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