合同纠纷起诉书范本怎么写

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 劳动仲裁调解协议
申请人：，男，汉族，19年6月7日出生，住省县镇村号，系死者之子。
被申请人：公司。
法定代表人：，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系
二、申请人与被申请人认为于2010年7月3日在省市路镇高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人：
年 月 日 年 月 日

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 医患纠纷协议书范文怎么写 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 您好，针对您的施工纠纷协议书范本怎么写问题解答如下, 甲方：×××医院
乙方：×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
某市201×年度职工平均工资：×××元。
某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。
某市城镇居民最低生活保障金：×××元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议
第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：×××医院
日期：日期：

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 授权委托书格式　　委托人：性别：年龄：　　住址：电话：　　受委托人：　　通讯地址：电话：　　受委托人：　　通讯地址：电话：　　现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。　　代理人的代理权限为：代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目)。　　委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。　　委托代理人（有/无）转委托权。　　委托人（签字、按指印）：　　年月日　　委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

[律师回复] 保险纠纷状跟其它的民事状格式差不多，写明原被告情况、请求事项、事实与理由就可以了。 1、原告、被告是法人或者其他组织的，应写明其全称、住所地，法定代表人或者负责人的姓名和职务原告、被告是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月日(不知被告出生年月日的，写其大概年龄)、民族、籍贯、工作单位(无工作的，写无业)、住址(户籍所在地与经常居住地不一致的，既应列明户籍所在地，也应列明经常居住地)。 原告、被告是未成年人或者其他无民事行为能力人的，还应写明其法定代理人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位(无工作的，写无业)、住址。 需要列出第三人的，在被告之下列出第三人。第三人的列明项目与原告和被告相同。 原告、被告和第三人有数人的，分类依次排列，将写明各自的列明项目。当事人部分不应列出委托代理人。 2、诉讼请求应依请求项目及主次依次列出。诉讼请求的第一条应依案由确定。 诉讼请求凡涉及财产内容的，一定要有具体数字，以便确定诉讼标的。诉讼费用的负担应在最后一项列出，但不会被计入诉讼标的。 3、事实和理由部分应分成两段写，先写一段原告主张的事实，后写一段、证明诉讼请求的理由。 事实通常依照民事法律关系产生和发展、纠纷产生和处理经理、纠纷现状和结果，即起因、经过和结果三部分叙述，并在叙述中表明时间、地点、人物、原因、经过、结果等基本要素。 理由是在事实基础上，引用法律规范对诉讼请求的证明，应按照诉讼请求的顺序，根据法律规范对相应法律关系的认定，对事实进行提炼，并引用相应法律规范依据。理由可以简述。 4、证据部分。在最高人民规定的文书格式中，要求在理由之后写一段“证据和证据来源、证人姓名和住址”，现已无必要。只需要附项部分加列一项“证据清单”即可。 5、状应一式数份，其中正本一份，副本根据被告和第三人的人数确定。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 摘要：当夫妻双方之间不能就离婚事项达成一致或者虽然愿意离婚、但δ能就子女抚养、财产及债务处理等事项协商一致的，一方或双方要求离婚的，可向提起离婚诉讼。 向离婚时，应提交状，名称可以是：离婚书、离婚状、离婚诉状、民事书、民事状、民事诉状。状应包含原告、被告的身份基本情况、诉讼请求、事实和理由等内容。 离 婚 起 诉 状 原告：(基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单λ和住址) 被告：(基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单λ和住址) 诉讼请求 书写自己要求达到的目的，包括：请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等，如： 一、判决原告与被告离婚; 二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费 元给原告(/被告?月支付抚养费 至儿子/女儿年满18周岁止); 三、夫妻共同财产依法平均分割(/ 判归原告所有); 四、被告一次性支付经济补偿金 元给原告; 五、被告一次性支付精神损害赔偿金 元给原告。 事实和理由 事实和理由：陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。 离婚理由：应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据， 主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明?有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。 为此，原告特依法提讼，请你院依法裁决。 此致 某某区/县人民 具状人： 年 月 日 离婚书的注意事项 1,书是引讼程序的最基本的法律文书,书的书写需要按照一定的格式书写,同时要在事实及理由部分将结婚的时间,婚后的情况,及不能再维持夫妻关系的理由写清楚.但一定要避免事无巨细全都写上的流水帐式的书写方式，要将主要问题，主要观点，主要理由写清楚即可。实践中往往有些原告，总是担心?有将事实书写清楚，结果长篇大论，侃侃而谈，实际上这样做于事无补。 2，原告与被告的姓名一定要绝对准确，不能有任何的错误，换句话说只要与身份证上的名字一直就可以了 3，要写对各自的住址，电话，从而避免在传唤时产生错误，耽误时间。 4，在书中避免使用过激的语言，及不文明的言语。 5，写完后一定要好好的检查，不要因为不小心写上了对自己不利的话

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写
医疗纠纷和解协议书
甲方：某医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资： 元。
某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。
某市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议
第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写
医疗纠纷和解协议书
甲方：某医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资： 元。
某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。
某市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议
第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 房屋产权纠纷书怎么写 以下是一个房屋产权纠纷书范本 原告： 地址： 电话： 委托代理人： 被告： 地址： 电话： 法定代表人： 一、房屋产权纠纷请求： 1.判令被告立即为原告办理涉诉房产的房产证; 2.判令被告向原告支付逾期办理房产证的违约金__元; 3.判令由被告承担本案的诉讼费用。 二、房屋产权纠纷的事实和理由： 原告于__年__月__日与被告签订了《商品房合同书》，向被告购买位于__小区__号楼__单元__层的房屋。原告在支付完所有房款后，于__年 __月__日取得正式购房发票。 房产合同签订后，原告依约履行了付款义务，并于__年收楼入住，被告有义务及时为原告办理房产证，但被告至今未办理。 由于双方在房产合同中并未约定逾期办理房产证的违约金，因此原告要求被告按照已付购房款总额，参照中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计算逾期办理房产证的违约金，并在规定期限内办妥相关房产证; 若被告逾期仍未办理，致使房产合同无法履行的，原告要求解除购房合同，并要求被告返还购房款，赔偿损失。 原告与被告就上述房产纠纷事宜商讨未果，现根据房产法律、法规的相关规定，恳请查明事实，依法支持原告的请求。 此致 ____人民 具状人：__ __年__月__日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后，双方当事人在第三方的调解下达成一致意见，消除争议而签订的一种协议，它同协商协议一样具有合同效力。那么，医疗纠纷调解协议书怎么写呢？详情请见下文。 医疗纠纷调解协议书 甲方： 医院 地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 甲方代表：(签字) (患者家属) 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 最新房产纠纷状范本怎么写 原告： 地址： 电话： 委托代理人： 被告： 地址： 电话： 法定代表人： 一、房产纠纷请求： 1.判令被告立即为原告办理涉诉房产的房产证; 2.判令被告向原告支付违约金__元; 3.判令由被告承担本案的诉讼费用。 二、房产纠纷的事实和理由： 原告于__年__月__日与被告签订了《商品房合同书》，向被告购买位于__小区__号楼__单元__层的房屋。原告在支付完所有房款后，于__年 __月__日取得正式购房发票。 房产合同签订后，原告依约履行了付款义务，并于__年收楼入住，被告有义务及时为原告办理房产证，但被告至今未办理。 由于双方在房产合同中并未约定逾期办理房产证的违约金，因此原告要求被告按照已付购房款总额，参照中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计算逾期办理房产证的违约金，并在规定期限内办妥相关房产证; 若被告逾期仍未办理，致使房产合同无法履行的，原告要求解除购房合同，并要求被告返还购房款，赔偿损失。 原告与被告就上述房产纠纷事宜商讨未果，现根据房产法律、法规的相关规定，恳请查明事实，依法支持原告的请求。 此致 ____人民 具状人：__ __年__月__日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 原告：
性别：年月日出生，汉族，
身份证号码：
现住，手机：固话：被告：
性别：年月日出生，汉族，职业：
身份证号码：
现住，手机：
1、判令被告偿还借款本金元，和到期未归还借款的两年利息元
2、判令诉讼费用由被告承担。
事实及理由：
年月日，被告因其丈夫需要资金，向原告借元人民币，约定还款日期为年年底，并出具借条一张。
还款日期到期后，被告未及时归还借款。年初，原告多次向被告催讨借款，被告说其手头没有钱无法按时归还借款年期间原告多次催讨未果。
年年初至四月期间，原告多次向被告催讨借款，被告态度一次比一次恶劣，还恶言对待。之后被告电话也不接，即使接通也匆匆挂掉。
故根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定特提讼，请贵依法支持原告的诉讼请求。原告认为：被告从原告处借款，依法应当承担还本付息义务。
为保护原告的合法民事权益，现向贵院提讼。
年月日。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷调解协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。 9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 保险纠纷状跟其它的民事状格式差不多，写明原被告情况、请求事项、事实与理由就可以了。 1、原告、被告是法人或者其他组织的，应写明其全称、住所地，法定代表人或者负责人的姓名和职务原告、被告是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月日(不知被告出生年月日的，写其大概年龄)、民族、籍贯、工作单位(无工作的，写无业)、住址(户籍所在地与经常居住地不一致的，既应列明户籍所在地，也应列明经常居住地)。 原告、被告是未成年人或者其他无民事行为能力人的，还应写明其法定代理人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位(无工作的，写无业)、住址。 需要列出第三人的，在被告之下列出第三人。第三人的列明项目与原告和被告相同。 原告、被告和第三人有数人的，分类依次排列，将写明各自的列明项目。当事人部分不应列出委托代理人。 2、诉讼请求应依请求项目及主次依次列出。诉讼请求的第一条应依案由确定。 诉讼请求凡涉及财产内容的，一定要有具体数字，以便确定诉讼标的。诉讼费用的负担应在最后一项列出，但不会被计入诉讼标的。 3、事实和理由部分应分成两段写，先写一段原告主张的事实，后写一段、证明诉讼请求的理由。 事实通常依照民事法律关系产生和发展、纠纷产生和处理经理、纠纷现状和结果，即起因、经过和结果三部分叙述，并在叙述中表明时间、地点、人物、原因、经过、结果等基本要素。 理由是在事实基础上，引用法律规范对诉讼请求的证明，应按照诉讼请求的顺序，根据法律规范对相应法律关系的认定，对事实进行提炼，并引用相应法律规范依据。理由可以简述。 4、证据部分。在最高人民规定的文书格式中，要求在理由之后写一段“证据和证据来源、证人姓名和住址”，现已无必要。只需要附项部分加列一项“证据清单”即可。 5、状应一式数份，其中正本一份，副本根据被告和第三人的人数确定。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。