医疗纠纷仲裁申请书该如何书写?

最新修订 | 2024-06-08
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专家导读 包括患者的基本信息。申请调解的纠纷事实,申请调解的争议要点及理由,申请调解的赔偿金额,特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人签字,日期。

医疗纠纷仲裁申请书该如何书写?

  一、医疗纠纷人民调解申请书(医方)

  医疗机构名称:×××

  医责险保公司:×××

  医疗机构地址:×××

  级别:三级、二级、一级、门诊部医务室、其他

  性质:公立、民营、合资、外资

  法定代表人姓名:×××

  机构代码:×××

  委托代理人姓名:×××职务:×××联系电话:×××

  当事科室:×××案发日期:×××申请日期:×××

  当事医师姓名:×××职称:×××学历:×××执业年限:×××性别:×××任职:正式职工、返聘、外请、多点执业

  患者姓名:×××性别:×××年龄:×××就诊科室:×××

  患方联系人:×××与患者联系:×××联系电话:×××

  委托调解事由(简要诊治经过,对本案的认识及处理意见):

  经我院医疗事故委员会讨论,针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足,请医调委领导协调解决为盼!

  医疗机构:(公章或签名)

  申请日期: 年 月 日

  二、医疗纠纷人民调解申请书(患方)

  患者姓名:×××身份证号:×××性别:×××住址:×××年龄:×××单位:×××职业:×××

  委托代理人姓名:×××联系电话:×××与患者关系:×××职务:×××地址:×××

  申请日期:×年×月×日

  医疗机构名称:×××就诊科室:×××

  有关事实经过:

  医疗损害责任及理由:

  具体请求(索赔金额):

  申请人签字

  申请日期: 年 月 日

  三、申请仲裁的条件

  1、有仲裁协议。仲裁协议既是当事人授权仲裁机构解决争议的依据,也是排除法院司法管辖权的依据。因此,当事人之间订有仲裁协议是当事人申请仲裁的必要前提,如果没有仲裁协议,而只有一方当事人的仲裁申请,仲裁委员会不得受理。

  2、有具体的仲裁请求和事实、理由。即申请人请求仲裁委员会予以保护的合法权益以及要求被申请人履行实体义务的具体内容。当事人申请仲裁后,其所提出的仲裁请求是否合理,所依据的事实是否真实,理由是否正确,需要由仲裁委员会进一步确定,当事人提出仲裁申请时,只要提出具体仲裁请求和事实、理由即可。

  3、属于仲裁委员会的受案范围。当事人申请仲裁解决的争议事项必须属于《仲裁法》第2条规定的范围,并且不属于《仲裁法》第3条规定的不能仲裁的事项。

  以上就是小编关于医疗纠纷仲裁申请书及申请仲裁条件的解答,当发生医疗纠纷时,若不能妥善的处理,那么请准备好向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。如果您在生活中遇到了一些法律问题,不妨来咨询我们律图网站的律师,希望我们的解答对您有所帮助。

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一、立即支付货款×××元。
二、赔偿损失费×××元。
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20××年13月2日,被申请人××省××市房地产开发公司与我厂在××市签订销合同一份,采购我厂生产的钢窗××××副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定,交货日期为19××年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收,但对方却迟迟不支付货款,后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响,公司资金紧张,一时难于支付货款。由于××房地产开发公司违约拒不支付货款,我厂几次到××省××市往返交涉,给我厂造成了很大的经济损失。
由于上述情况,根据原合同中约定的仲裁条款,特申请××仲裁机构予以仲裁。
此致
××仲裁委员会
申诉人:××市钢窗厂
20××年11月18日
附:
1、本仲裁申请书副本1份
2、证据目录和主要证据复印件2份
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3、被申请人的身份事项,与申请人的各项相同。
  如果仲裁申请人或被申请人为两个以上的,应依照上述内容分别书写清楚。
  
二、正文。
  正文是仲裁申请书的主体部分,包括仲裁请求和所根据的事实、理由。
  
1、仲裁请求。主要是请求仲裁委员会解决民事权益纠纷的具体事项,也即申请人所达到的要求,如购销合同拖欠货款纠纷,可以提出何时返还货款,承担违约金的数额,如固违约造成损失的,还可以提出赔偿损失的数额及仲裁费用的承担等内容。仲裁请求要求写得具体、合法,既做到“四要四不要’:
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  三要合法合理,不要无理要求;
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2、所根据的事实。这里所指的实施是指双方争议的实施或被申请人侵权的事实及其证据,申请事实的具体内容主要有:
  
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