城镇职工基本医疗保险待遇有哪些?

最新修订 | 2024-06-22
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孟理昕律师
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专家导读 所谓基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
城镇职工基本医疗保险待遇有哪些?

一、城镇职工基本医疗保险待遇有哪些?

1、住院医疗待遇:

(1)起付标准金以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用

(2)大额医疗基金报销标准:起过医疗基金最高支付限额4万元以上的费用,扣除全自费、乙类自付后,由大额医疗基金支付92%,个人自付8%。全年最高限额25万元(在一个自然年度内,医疗基金最高支付限额为29万元。)

(3)乙类自费是指按照规定的乙类药品、诊疗项目。参保人员使用时须先自付10%,统筹基金或大额基金再按规定的比例支付。

(4)参保人员因病情需要进行肾移植、骨髓移植、肝脏移植的,除肾源、骨髓源、肝源费用自付外,其它符合医疗保险目录的药品、诊疗项目和手术费用由统筹基金或大额基金支付。

2、门诊统筹范围和报销标准

(1)在门诊进行泌尿系统碎石手术、白内障人工晶体植入术,符合诊疗目录和药品目录的费用,不扣起付线,扣除全自费、乙类自付后按住院标准报销。

(2)参保人员经批准并属于特殊门诊检查统筹基金报销50%,个人自付50%。

社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

二、城镇职工基本医疗保险人员医保待遇什么时候开始享受?

在职职工医疗保险待遇起算时间为开始缴纳医疗保险费的次月15日,退休人员在社保部门办妥退休手续后,自领取养老金当月1日起可享受由基本医疗保险统筹基金和地方附加基金支付医疗费等《医疗保险办法》规定的退休人员医疗保险待遇。

应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月15日起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在按规定足额补缴医疗保险费的次月15日起,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

三、城镇职工基本医疗保险缴费年限如何规定?

城镇职工及个体劳动者达到国家法定退休年龄办理退休手续时,医疗保险累计缴费年限(含视同年限)男满30年、女满25年以上的,退休后个人不缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇。不足缴费年限的,应按相差年限一次性补足医疗保险缴费后,才能享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、城乡居民转为城镇职工医疗保险如何折算?

按一类标准缴费参加城乡居民医疗保险的,每2年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限,不足2年的,按此办法折算到月。按二类标准缴费参加城乡居民医疗保险的,每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限,不足3年的,按此办法折算到月。中小学阶段学生和少年儿童参加城乡居民医疗保险的缴费年限每3年折算为1年的城镇职工医疗保险缴费年限,不足3年的,按此办法折算到月。

由此可见,职工缴纳基本医疗保险后,在次月就可以凭借医保卡报销部分看病就医的费用。城镇职工基本医疗保险待遇主要体现在住院费用报销和门诊费用报销上。医保报销的手续也比较简单,拿着医疗费用清单、住院记录及医保卡等资料到单位人事部提出申请即可,人事部通常会协助完成报销。

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1、用人单位于每年2月向省医保中心申报当年参保人数及应缴纳的基本医疗保险费数额。在申报缴费基数时,按照国家统计局发布的职工工资总额构成的有关规定填报,不得漏报、瞒报。并按规定填报《河南省省直参保人员基本医疗保险费年度核定表》,并提供省医保中心要求的相关资料。
2、省医保中心对用人单位报送的有关资料进行审核,审核无误的,确定用人单位及职工个人的缴费工资及应缴金额,发放《医疗保险缴费通知单》。、用人单位以全部职工缴费工资之和为单位缴费工资基数;职工以本人上年度工资收入为个人缴费工资基数。特殊情况下缴费基数按下列办法确定:(
1)国有企业下岗职工按照上年度社会平均工资的60%作为缴费基数。其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由用人单位再就业服务中心负责缴纳。(
2)本年度参加工作的职工或调入省直统筹单位的职工,以单位确定的本人月工资收入作为缴费基数;没有明确工资收入数据的,以上年度社会平均工资作为缴费基数。(
3)新建单位及其职工以上年度社会平均工资作为缴费基数。职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的,按300%作为缴费基数;职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的,按60%作为缴费基数。
4、实行最低缴费年限制度。用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》实施前参加工作的职工,符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。男职工的最低缴费年限为25年,女职工为20年。职工退休(职)时,实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的,由用人单位和职工分别以职工本人退休(职)当年核定的缴费基数,按照规定的缴费比例一次性补足达到缴费年限的基本医疗保险费差额后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费一次性分别计入职工个人帐户和统筹基金。
5、用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的,接收或继续经营者须承担原用人单位及职工相应的医疗保险责任,并按接收的人员情况缴纳原用人单位及职工欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产、撤销时,要清偿欠缴的基本医疗保险费,并按省直退休人员上年的人均医疗费,从清偿资金中一次性为本单位退休(职)人员缴纳10年的基本医疗保险费。
6、用人单位参保人员发生变动时,于次月5日前向省医保中心申请办理变更缴费手续。省医保中心应根据用人单位提供的证明人员变动的相关资料及时审核办理。参见:关于省直律图网有关问题的通知(豫劳社医疗[2001]18号)发布日期:2001年11月19日执行日期:2001年11月19日参见:关于印发《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》的通知(豫劳社医疗[2001]10号)发布日期:2001年11月13日执行日期:2001年12月1日
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1)国有企业下岗职工按照上年度社会平均工资的60%作为缴费基数。其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)由用人单位再就业服务中心负责缴纳。(
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4、实行最低缴费年限制度。用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》实施前参加工作的职工,符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。男职工的最低缴费年限为25年,女职工为20年。职工退休(职)时,实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的,由用人单位和职工分别以职工本人退休(职)当年核定的缴费基数,按照规定的缴费比例一次性补足达到缴费年限的基本医疗保险费差额后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费一次性分别计入职工个人帐户和统筹基金。
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6、用人单位参保人员发生变动时,于次月5日前向省医保中心申请办理变更缴费手续。省医保中心应根据用人单位提供的证明人员变动的相关资料及时审核办理。参见:关于省直律图网有关问题的通知(豫劳社医疗[2001]18号)发布日期:2001年11月19日执行日期:2001年11月19日参见:关于印发《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》的通知(豫劳社医疗[2001]10号)发布日期:2001年11月13日执行日期:2001年12月1日
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