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工伤认定申请表的格式是怎样的

帮助5人 4.3w浏览 匿名 2020-09-18 广西南宁
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律师解答 共1条
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    根据你的问题解答如下, 工伤认定申请表
    申请人:
    受伤害职工:
    申请人与受伤害职工关系:
    填表日期: 年月日
    职工姓名
    性别
    出生日期
    年 月 日
    身份证号码
    联系电话
    家庭地址
    邮政编码
    工作单位
    联系电话
    单位地址
    邮政编码
    职业、工种或工作岗位
    参加工作时间
    事故时间、地点及主要原因
    诊断时间
    受伤害部位
    职业病名称
    接触职业病
    危害岗位
    接触职业病
    危害时间
    受伤害经过简述(可附页)
    申请事项:
    申请人签字:
    年 月 日
    用人单位意见:
    经办人签字
    (公章)
    年 月 日
    社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:
    年 月 日
    负责人签字:
    (公章)
    年 月 日
    备注:
    填表说明:
    1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
    2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
    3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
    4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
    5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
    6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
    有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
    (一)职工死亡的,提交死亡证明;
    (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
    (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
    (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
    (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
    (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
    (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
    7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
    8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
    9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
    10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
    说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
    全文
    12 2020-09-18
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