个人工伤认定申请书怎么写?

最新修订 | 2024-02-20
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张恒律师
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专家导读 个人工伤认定申请书中,写清要求认定工伤的请求,描述工伤具体经过、有无证人证言、受伤具体部位等情况。单位没有申请工伤,个人自己去社保局申请也行,带上申请书、劳动合同、医院诊断书等材料。社保局受理后,开展工伤认定工作。
个人工伤认定申请书怎么写?

一、个人工伤认定申请书怎么写?

个人工伤认定申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月×× 日

二、申请工伤认定需要什么材料?

用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料:

1、员工和用人单位有效的书面劳动合同事实劳动关系证明;

2、《职工工伤认定申请书》;

3、员工本人身份证和工作证(或工卡);

4、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过);

5、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等);

6、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的);

7、工伤认定所需的其他材料;

8、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。

综上所述,在单位干活个人受伤后,单位没有及时处理的,个人要准备材料去申请工伤。在工伤认定申请书中,提出要求工伤认定的请求、并对工伤事故发生过程、具体情况、证人证言等作出阐述。社保局受理后,对工伤进行调查,出具工伤认定书

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被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
但是你要是要写的话可以直接到劳动局,劳动局有专项表格,有详细填写说明,可索取后详细填写。
二、员工个人如何申请工伤认定
用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时,个人申请工伤认定须携以下材料:
1、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明;
2、《职工工伤认定申请书》;
3、员工本人身份证和工作证(或工卡);
4、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过);
5、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等);
6、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的);
7、工伤认定所需的其他材料;
8、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。
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[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 申请人:
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是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
法律文书送达地址:
填表日期:年月日
劳动和社会保障部 制
身份证号码:
工作单位:
法定代表人:
职业、工种或工作岗位:
申请工伤或视同工伤:
伤害部位或疾病名称:
接触职业病危害时间:
接触职业病危害岗位:
职业病名称:
受伤害经过简述(可附页):
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
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[律师回复] 您好,针对您的问题解答如下, 如果员工是工伤,是否进行劳动能力鉴定是根据员工本人意愿执行的。如果员工不进行劳动能力鉴定,那么就不能获得伤残等级的赔偿金。
员工在进行医疗终结时可以使用不需要进行鉴定的表单。同时在表上面需要填写“本人自愿放弃劳动能力鉴定”的字样,并且签名按手印即可。
依据《工伤保险条例》
第二十一条 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。
《社会保险法》
第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
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(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。
第三十九条因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:
(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。
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