定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些

最新修订 | 2024-03-03
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王颖律师
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专家导读 骗保行为有:虚构医疗服务,伪造医疗文件和账单,骗取医保基金的、向被保险人提供虚假发票的、将个人应当承担的医疗费用记录在医保基金支付范围内、办理未参加医疗保险的人员的医疗保险待遇、为非定点医疗机构提供信用卡记账服务、挂名入院等等欺骗行为。
定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些

一、定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些

(1)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(2)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、如何应对骗保行为

加快建立基金监管长效机制,可应用大数据动态审核。职工医保监管主要依据医疗服务协议,缺乏法律政策依据,监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为,只能一罚了之,而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议,由于违规成本低,一些医院屡查屡犯。专家建议,应完善社保领域失信行为惩戒政策,对欺诈骗保形成有力震慑,同时加快建立基金监管长效机制,加快医保监管立法。针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题,专家建议,可利用大数据技术,加强动态监管,对数据预警做好防范。

对于保险诈骗罪,应当严格按照上述法律规定的程序进行判断。行为人必须是主观故意的,过失不构成犯罪,违反国家保险制度和保险人财产所有权。以诈骗手段取得的保险金数额较大,构成保险诈骗罪。

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定点医疗机构欺诈骗保行为有哪些
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1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2000元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。

5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。定点医疗机构申请书怎么填写相信大家都了解了,定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院,也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品,治疗疾病可以获得医保的报销,如果不是在定点医疗机构治疗,不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件,如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
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1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2000元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。

5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。定点医疗机构申请书怎么填写相信大家都了解了,定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院,也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品,治疗疾病可以获得医保的报销,如果不是在定点医疗机构治疗,不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件,如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。
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办理异地定点医疗机构手续
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是,
1、办理异地定点,应到参保地社保经办机构办理申报手续,经核准30日后生效(该类对象以下称“异地定点人员”),原则上一年内不得变更定点就医医疗机构或取消异地定点。一年后需变更或取消的,应到参保地社保经办机构办理相关手续。
2、当地与我市实行联网结算的社保定点医疗机构均可视作异地定点人员的定点就医机构。
二、异地定点医疗机构就医医疗待遇
1、住院医疗。异地定点人员在异地定点就医医疗机构住院治疗发生的医疗费用,报销标准与衢州市内定点医疗机构等同。异地定点人员回衢住院治疗发生的符合医保基金支付范围的医疗费用,先由个人自理5%后再按规定结算。到其他医疗机构住院治疗发生的医疗费用,按转院规定结算。
2、门诊医疗。异地定点人员在衢州市内定点医疗机构及其他所有与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就医,按规定享受门诊统筹待遇。职工医保异地定点人员年度内刷卡就医结算且已享受门诊统筹待遇的,门诊包干费不再发放。
3、异地定点人员特殊病种门诊、家庭病床仍按原办法管理。
三、异地转外就医管理参保人员因转诊或突发疾病需到衢州市外医疗机构住院治疗,应在转诊前或突发疾病住院2个工作日内向参保地社保经办机构申报。异地定点人员需到当地以外的医疗机构住院治疗的,申报手续参照执行。参保人员未经核准转外住院发生的医疗费用,医保基金不予支付。
四、异地就医联网结算
1、参保人员异地就医联网结算的,应使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”和《衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本》。
2、我市参保人员异地就医联网结算的范围为普通门诊和住院。
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定点医疗机构发生欺诈骗保等行为怎么处理?
定点医疗机构发生欺诈骗保的行为,应该按照保险诈骗罪进行处罚。涉案数额较大的,判处5年以下有期徒刑或拘役;涉案金额巨大或有严重情节的,判处5~10年有期徒刑;涉案金额特别巨大的,判处10年以下有期徒刑。
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医疗纠纷
定点医疗机构申请书要怎么填写
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下,
(1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2020元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);
(6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。
(7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。
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定点医疗机构发生欺诈骗购怎么办?
定点医疗机构发生欺诈骗购可以向有关部门投诉举报或者是直接报警处理,因为如果说诈骗的数额达到较大的程度的话,那么是可以按照诈骗罪来进行受理,也就是公安机关需要对此调查,这属于公安机关的职责。
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定点医疗机构申请书要如何填写
[律师回复] 根据你的问题解答如下,
(1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写2020元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);
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快速解决“医疗纠纷”问题
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医疗美容机构是否是医疗机构
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 美容医疗机构必须经卫生行政部门登记注册并获得《医疗机构执业许可证》后方可开展执业活动。申请举办美容医疗机构的单位或者个人,应按照本办法以及《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定办理设置审批和登记注册手续。美容医疗机构和医疗美容科室开展医疗美容项目应当由登记机关指定的专业学会核准,并向登记机关备案。医疗美容机构是否属于卫生行政部门规定的其他条件。执业人员资格方面。1)美容医师必须具备下列条件:
①具有执业医师资格,经执业医师注册机关注册;
②具有从事相关临床科学工作经历;即负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历;负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历;负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历;
③经过医疗美容专业培训或进修合格,或已从事医疗美容临床工作1年以上;
④省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。2)从事医疗美容工作的人员,应同时具备F列条件:
①具有护士资格,并经护士注册机关注册;
②具有2年以上护理工作经历;
③经过医疗美容护理专业培训或进修并合格。或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上。执业规则方面。实施医疗美容服务项目必须在相应的美容医疗机构或开设医疗美容科室的医疗机构中进行。美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务,未经批准不得擅自扩大诊疗范围。美容医疗机构及开设医疗美容项目。美容医疗机构执业人员要严格执业有关的法律、法规和规章,遵守医疗美容技术操作规程。
欺诈罪的构成条件
[律师回复] 一般认为欺诈的构成需具备以下要件:
1、必须有欺诈的故意。
2、秘须有实施欺诈的行为。
3、受欺诈人因欺诈而陷入错误,并基于错误认识而为意思表示。
(一)标价签、价目表等所标示商品的品名、产地、规格、等级、质地、计价单位、价格等或者服务的项目、收费标准等有关内容与实际不符,并以此为手段诱骗消费者或者其他经营者购买的
(二)对同一商品或者服务,在同一交易场所同时使用两种标价签或者价目表,以低价招引顾客并以高价进行结算的
(三)使用欺骗性或者误导性的语言、文字、、计量单位等标价,诱导他人与其交易的
(四)标示的市场最低价、出厂价、批发价、特价、极品价等价格表示无依据或者元从比较的
(五)降价销售所标示的折扣商品或者服务,其折扣幅度与实际不符的
(六)销售处理商品时,不标示处理品和处理品价格的
(七)采取价外馈赠方式销售商品和提供服务时,不如实标示馈赠物品的品磊、数量或者馈赠物品为假劣商品的
(八)收购、销售商品和提供服务带有价格附加条件时,不标示或者含糊标示附加条件的
(九)其他欺骗性价格表示。
(一)虚构原价,虚构降价原因,虚假优惠折价,谎称降价或者将要提,诱骗他人购买的
(二)收购、销售商品和提供服务前有价格承诺,不履行或者不完全履行的
(三)谎称收购、销售价格高于或者低于其他经营者的收购、销售价格,诱骗消费者或者经营者与其选行交易的
(四)采取掺杂、掺假,以假充真,以次充好,短缺数量等手段,使数量或者质量与价格不符的
(五)对实行市场调节价的商品和服务价格,谎称为政府定价或者政府指导价的
(六)其他价格欺诈手段。
合同欺诈的构成要件
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 我国民事法律所定义的合同欺诈行为,是指签订合同的一方当事人故意告之对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人在违背其真实意思的情况下,签订和履行合同的行为。
根据相关法律的规定,构成合同欺诈要满足下列条件:
1、行为人在主观上有欺诈的故意,并以诱使对方当事人作出错误的意思表示为目的。合同欺诈的主观故意同时包含了两层意思,即故意地为不真实之表示行为和故意地使相对人因此而陷入错误而为意思表示。合同欺诈的成立,两层意思缺一不可。实践中,行为人已有以不真实情况而为表示的行为,且已引起对方当事人陷入错误而为意思表示,但行为人却并不知道自己的表示行为是不真实的;或者行为人虽然明知自己所表示之事项为不真实或夸大,但仅为引起对方的兴趣和注意,而并无使其陷入错误而为意思的目的,均不属于欺诈。
2、在客观上,行为人实施了欺诈行为。行为人具有告之对方虚假情况,或隐瞒真实情况的客观表现。行为人既可表现为作为的方式,也可表现为本应作为而的方式。
3、相对人因受欺诈而陷入错误。对合同内容及其它重要情况产生认识缺陷。而这种错误认识是因行为人的欺诈行为所致,即相对人的错误与行为人的欺诈行为之间有因果关系。
4、相对人因错误认识而为意思表示,与行为人签订合同或履行合同。错误的意思表示是以错误的认识为直接动因。
相关法条:
《中华人民共和国合同法》第五十二条
有下列情形之一的,合同无效:
(一)一方以欺诈、胁迫的手段订立合同,损害国家利益;
(二)恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益;
(三)以合法形式掩盖非法目的;
(四)损害社会公共利益;
(五)违反法律、行政法规的强制性规定。
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