医疗保险如何拒赔理赔

最新修订 | 2024-07-18
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专家导读 医疗保险拒赔情形包括:未按规定就医购药、其他责任人应担责的医疗费用、事故引发的费用、违法违规导致的伤害、滥用医保卡、伪造费用账单、违反医保管理制度及其他不符合理赔条件的情况。
医疗保险如何拒赔理赔

一、医疗保险如何拒赔理赔

医疗保险拒绝赔付的诸多常见情形包括:

1.患者在接受医疗服务、购买药品方面未遵循相关规定,选择特定医疗机构及未能按照疾病类型或特定程序办理入院和转移手续;

2.这部分医疗费用实质上是由其他责任人依法应承担的法律义务,如医疗事故交通事故等造成的损失;

3.因事故引起的医疗费用,如因工负伤或女员工分娩所需;

4.由于个人行为违反法律法规、酗酒、自残、自杀等非正常伤害导致的医疗费用;

5.未经许可擅自将身份证件、医保卡借给他人使用,或者利用他人证件、医保卡进行非法就医的行为;

6.未经授权擅自篡改处方、伪造或开具过多的医疗费用账单,冒用他人身份领取社会统筹基金的行为;

7.由于个人疏忽,未能严格遵守医疗保险相关管理制度的行为;

8.其他不符合医疗保险理赔条件的责任。

《中华人民共和国保险法》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

二、医疗保险去哪里补交

缴纳医保款项时,您需要准备好本人的户口簿、居民身份证以及失业证等相关证明文件,前往本地社保中心提交申请办理相关业务即可。同时,社保中心设立了专门的服务窗口负责处理各种缴费业务。值得注意的是,一旦进行了医保补缴,欠缴期间所产生的医疗费用将被批准予以报销,并根据相关政策对个人帐户进行相应补划;然而如果欠缴时间超过了三个月,即使完成了补缴,欠缴期间所发生的医疗费用也无法获得报销。

《中华人民共和国劳动法》第七十二条明确指出:社会保障基金应当按照各类保险的性质合理设置资金来源,逐渐实行社会统筹管理。各用人单位和劳动者都必须严格遵守法律法规,自觉参与社会保障,按期足额地缴纳各项社会保险费用。

《中华人民共和国劳动法》第72条

规定:社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

在医疗保险的赔付过程中,可能存在以下几种拒绝支付赔偿金的情况:患者未能按照规定进行就医购药;医疗费用应当由其它责任方承担;事故本身引发的相关费用;由于涉及到违法行为或不当操作而导致的伤害;对医保卡的过度使用;伪造费用账单;违反了医保管理制度以及其他不符合理赔条件的情况。

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奶奶得了高血压,一次突然的脑血栓了,到医院抢救时医院由于误诊,延误了治疗时间害奶奶去世了,医院却说跟他们没关系,我想对医院提起诉讼,请问打医疗官司要多少钱?
[律师回复] 对打医疗官司要多少钱分两种情况:
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1、10万元以下标的: 前期收取5千元律师费用,案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于1万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取15%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照15%的比例收取胜诉提成)。
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1、10万元以下标的: 前期收取八千元律师费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于2万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
2、10万-50万元标的: 前期按照国家下发的关于律师费用收取标准计算,如10万元标的收取6-8千元律师费。20万元标的收取11000-14000律师费。另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于5万元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
3、50万元标的以上: 前期收取律师费20000-30000元,另外收取2000-4000元外地办案费用。 案件胜诉后,依据胜诉后或调解结案后的标的扣除当事人按比例应当承担的诉讼费、鉴定费以及前期律师费,另外提取20%作为律师的胜诉提成。如判决总标的低于 20万 元的,乙方不收取胜诉提成(调解或和解结案的仍然按照20%的比例收取胜诉提成)。
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交通事故拒付医疗费该怎么处理
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定,“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”“医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”根据上述规定,医疗费的计算主要是以“必须”为其标准。所谓必须,解释上应当以合理支付为必要。受害人在什么情况下花费的医疗费构成合理,为事实问题,应当根据具体情况加以确定。
例如,交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品、超过医疗通知的出院日期而拒不出院、擅自在指定医院以外多处就医、治疗非交通事故损伤或疾病所花费的医疗费用,便不在交通事故损害赔偿的医疗费范畴内。医疗费支出的凭据,应为县级以上直属医院的医疗收费单据,在没有这样医院的地区,如需紧急抢救交通事故受害人或者治疗轻微创伤,也可以是其他医疗单位的医疗收费单据。交通事故结案后,如果受害人的身体尚待康复而需要进行继续治疗的,致害人还应当根据确需治疗的实际情况赔偿必需的费用。其程度的确定主要由医院的医生来证明,应有相关医生出具相关的证明。根据医院诊疗的一般情况,医疗费主要由诊疗费、医药费、住院费等几项费用构成。
其计算公式为:医疗费赔偿金额诊疗费医药费住院费其他。
需要注意的是,交通事故受害人的医疗费,责任人可以在结案前以及结案时预先支付受害人,也可以在受害人确需治疗时支付受害人。交通事故的责任人拒绝预付受害人的医疗费的,受害人或其代理人可以依据《民事诉讼法》第97条的规定,申请人民先予执行,强制致害人预付医疗费。
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您好律师,我有一个朋友在上班的时候出了车祸,我想请问一下那个医院诉患者拒付医疗费纠纷方面的内容
[律师回复]
1、民事纠纷是作为平等民事主体的公民、法人及其他组织等就人身和财产关系等属于民法调整范围的法律关系发生的各种纠纷。
2、民事纠纷分为两大内容:一类是财产关系方面的民事纠纷,另一类是人身关系的民事纠纷。
3、民事纠纷包括:债权债务纠纷、房屋产权纠纷、合同纠纷、损害赔偿纠纷、离婚纠纷、著作权纠纷等。
二、民事纠纷怎么解决、民事纠纷解决途径、民事纠纷解决方式、如何解决民事纠纷
1、自力救济
指纠纷主题依靠自身力量解决纠纷,以达到维护自己的权益,自力救济包括:自决和和解。
自决是指纠纷主题一方凭借自己的力量是对方服从。
和解是指双方互相妥协和让步。
两者共同点是,都是依靠自我的力量来解决争议,无需第三方的参与,也不受任何规范的制约。
2、社会救济
社会救济,包括调解(诉讼外调解)和仲裁。
调解是由第三者(调解机构或调解人)出面对纠纷的双方当事人进行调解,用一定的法律规范和道德规范劝导冲突双方,促使他们在互谅互让的基础上达成解决纠纷的协议。
调解协议不具有法律上的强制力,但具有合同意义上的效力。
仲裁是由双方当事人选定的仲裁机构对纠纷进行审理并作出裁决。
仲裁不同于调解,仲裁裁决对双方当事人有法律上的拘束力。
但是,仲裁与调解一样,也是以双方当事人的自愿为前提条件的,只有纠纷的双方达成仲裁协议,一致同意将纠纷交付裁决,仲裁才能够开始。
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[律师回复] 根据你的问题解答如下, 交通事故肇事方应该是要出医疗费的,如果肇事方不付的话,可以自己先垫付医疗费,事后再通过打官司等办法来要求对方赔偿医药费以及其他赔偿金。法律未规定肇事方有先行垫付的义务。交警不会确定赔偿金额,不会强迫肇事方垫付,只能组织双方调解,调解的基本原则是自愿,如果调解不成由判决。我国具有强制执行效力的只有和仲裁机构的调解书。所以在判决之前任何的支付都要肇事方自己愿意,谁都不能强迫他。肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的,由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用抢救费用超过责任限额的,未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的,由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用,道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条
有下列情形之一的,保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿:
(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的
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