工伤保险待遇纠纷如何办理

最新修订 | 2024-08-16
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张恒律师
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专家导读 保险合同争议处理应公正合理。按照行业惯例,当争议出现时,可通过三种方式解决:和解,通过友好协商达成双方都能接受的解决方案;仲裁,提交给专业仲裁机构进行裁决;司法诉讼,将争议提交法院进行审理。每种方式都旨在公正、合理地处理争议,确保双方权益得到维护。
工伤保险待遇纠纷如何办理

一、工伤保险待遇纠纷如何办理

保险合同实施过程中,若产生了争议,应当采用恰当且公正合理的方式加以妥善处理。依照业界惯例,对于保险行业中所出现的争议问题,通常可以采用和解、仲裁以及司法诉讼等三种途径来解决。

首先,协商和解:当争议事件发生后,双方当事人应当本着实事求是的原则,以真诚的态度展开磋商,相互做出适当的妥协,最终达成一份双方均能够接受的和解协议。协商和解的方式主要包括自行和解与第三方主持和解两种形式。自行和解即无第三方介入,由双方当事人直接进行沟通交流;而第三方主持和解则是由双方当事人之外的第三方从中斡旋,推动双方达成和解共识。

其次,仲裁:仲裁是指在争议发生前或者发生后,合同双方当事人通过签订书面协议,自愿将争议事项提交至双方共同认可的第三方进行裁决。仲裁员在此过程中扮演着裁判者的角色,而非调解员,对双方的争议问题进行裁决。仲裁组织作为一个民间机构,以中立的第三方或中间人的身份,对双方当事人之间的纠纷进行公正评判,因此并未享有采取强制措施的权力,而对仲裁裁决的强制执行权,则归属于人民法院。若仲裁裁决生效后,保险公司仍拒绝履行裁决义务,则投保人有权向保险公司所在地的人民法院提出强制执行申请

最后,诉讼:诉讼乃是解决保险纠纷的一种方式,具体而言就是人民法院依据法定诉讼程序,对保险纠纷案件进行审理,在查清事实、明确责任的基础上,作出相应的判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法行为,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人须严格遵守并执行。

民事诉讼法》第一百二十条起诉形式

起诉应当向人民法院递交起诉状,并按照被告人数提出副本。书写起诉状确有困难的,可以口头起诉,由人民法院记入笔录,并告知对方当事人。

二、工伤保险待遇是终局裁决吗

为确保劳动争议仲裁顺利地实现快捷高效的运作,我们确立了一种具有鲜明针对性且颇具创新意义的制度框架——“一裁终局”。此举的核心价值在于,允许大部分劳动争议案件在仲裁环节中得到妥善解决,无需进一步拖至诉讼阶段,从而显著缩短了劳动争议案件的处理周期,大幅度提升劳动争议仲裁的运行效率,以切实维护当事人双方的合法权益。

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条

下列劳动争议,除本法另有规定的外,仲裁裁决为终局裁决,裁决书自作出之日起发生法律效力:

(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金,不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议;

(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。

在涉及保险合同之争议处理过程中,我们始终秉持着公允与合乎情理的原则。依照该行业长期以来形成的惯例来看,一旦争议发生,有以下三种途径可供选择以寻求妥善解决:首先是和解,即通过平等且友好的沟通协商,达到双方均能接受之解决方案;其次是仲裁,即将争议事项移交给具备专业知识及经验的仲裁机构进行裁定;最后则为司法诉讼,即将争议提交至法院进行全面而深入的审理。这三种方式皆致力于以公平、合理的态度来处理争议问题,从而确保各方权益得以充分保障。

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(一)伤残补助金
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2、要求:
(1)评定伤残等级后,停发医疗待遇。
(2)致残被鉴定一至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位。
(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
(二)伤残津贴
1、标准:一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求:
(1)从工伤保险基金中按月支付;
(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;
(3)到退休年龄并办理退休手续后,停发津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。
(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费
(三)伤残补助金
1、标准: 五级 16个月的本人工资 ;六级 14个月的本人工资。
2、要求:从工伤保险基金按伤残等级一次性支付。
(四)伤残津贴
1、标准:五级 本人工资的70% ;六级 本人工资的60%。
2、要求:
(1)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作;
(2)难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
(3)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额
(五)工伤医疗补助金及伤残就业补助金
1、标准:五级、 六级具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定
2、要求:经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
(六)伤残补助金
1、标准:七级 12个月的本人工资 ;八级 10个月的本人工资;九级 8个月的本人工资 ;十级 6个月的本人工资。
2、要求:从工伤保险基金中按伤残等级一次性支付
(七)医疗补助金及伤残就业补助金
1、标准:七级、八级、九级、十级 具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定
2、要求:劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
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律师事务所接受被申请人委托并指派我作为其代理人,依法参与本案仲裁。代理人认为,申请人是被申请人从农村招用的农民工,在被申请人处上班七个月不足一年,被申请人没有为申请人办理养老保险属实,问题是被申请人该不该为申请人办理养老保险?代理人认为,根据以下规定,被申请人不需要为申请人办理养老保险:

1、1998年8月22日施行的《陕西省城镇企业职工基本养老保险条例》
第二条第一款规定:“ 本条例适用于本省行政区域内城镇各类企业(以下统称企业)职工基本养老保险。从农村招用的使用期不满一年的临时工和在本省企业工作的港澳台人员、外国籍人员除外。”
备注:从以上规定可以看出,从农村招用的使用期不满一年的临时工不需要按照条例规定办理养老保险。

2、2006年3月1日《陕西省劳动和社会保障厅关于企业招用的临时工和农民合同制工人参加基本养老保险有关问题的复函》(陕劳社函【2006】107号)
“三、企业从农村招用的一年以上的农民合同制工人,《陕西省城镇企业职工基本养老保险条例》颁发前,应按照1995年陕西省人民政府令第13号规定参保并缴费;《陕西省城镇企业职工基本养老保险条例》颁发后,按照条例规定参加城镇企业职工基本养老保险并缴费。
备注:从以上复函可以看出,从农村招用的农民工只有在一年以上的才需要按照条例规定办理养老保险。与条例的规定是一致的。
根据以上规定,申请人要求被申请人为其补办上班七个月期间的养老保险是没有法律依据的,应予以驳回。
以上代理意见,供仲裁庭考虑。
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