保险非医保部分不赔谁起诉

最新修订 | 2024-08-25
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专家导读 若保险公司拒赔非医保药物,您可采取以下措施:首先,了解保险条款及拒赔原因;其次,与保险公司沟通协商,提供必要医疗证明;最后,若协商无果,可寻求法律途径或向相关监管机构投诉。确保您的权益得到保障。
保险非医保部分不赔谁起诉

一、保险非医保部分不赔谁起诉

若保险公司拒绝对非医保药物进行赔付,您可采取如下方法加以应对:

首先,建议您尝试向法院提起诉讼程序。在此过程中,治疗所涉及的所有费用并不因是否属于医保药物而有所区别对待,保险公司需承担起对非医保药物的举证责任

此外,保险公司仅依据国家基本医疗保险标准来支付医疗费用,实际上是在试图规避自身应负的责任。因此,保险公司必须提供充分的证据以支持其主张。

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条【人身损害赔偿范围】侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费护理费交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的,还应当赔偿丧葬费死亡赔偿金

二、保险非医保用药保险公司不赔吗

在本次争议案件中,依据相关法规条文与司法解释规定,我们明确表示,对于医疗费用中的非基本医疗保险药品部分,我们不予赔偿。这种处理方式是为了避免损害保险人的利益,这是法律赋予我们的权利和义务

同时,作为保险公司,我们也无法提供有力的证明来表明我们曾经在客户购买此次涉及的商业保险时,已经充分向他们阐明了这个免赔条款,并给予了他们足够的重视和提醒。因此,根据国际公认的公平、公正原则以及法律精神,这个免赔条款对于保险人和客户双方都不具有法定约束效力。基于以上几点,我们有充足的理由认定,保险公司提出的将医疗费用中的非基本医疗保险药品部分以10%的比例进行扣除的要求是缺乏事实依据的,也是不符合法律规定的。我们坚决维护伤者权益,要求保险公司应该按照实际情况全额支付伤者因治疗交通事故而受到的伤害所需耗费的全部医疗费用。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条

超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限,赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的,人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具,或者没有劳动能力和生活来源的,人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

若保险公司拒绝对非医保药物进行赔付,您可采取如下方法加以应对:

首先,建议您尝试向法院提起诉讼程序。在此过程中,治疗所涉及的所有费用并不因是否属于医保药物而有所区别对待,保险公司需承担起对非医保药物的举证责任。

此外,保险公司仅依据国家基本医疗保险标准来支付医疗费用,实际上是在试图规避自身应负的责任。因此,保险公司必须提供充分的证据以支持其主张。

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[律师回复] 根据你的问题解答如下, 1.未取得医师资格的人 这些人由于没有任何行医条件和保障,进行的任何行医活动都属于非法行医,只要造成严重后果,当构成非法行医罪。实践中,一些有点医术甚至有些医术“高明”的“江湖医生”,可能确实医治了不少患者,但也属非法行医。 2.已取得医师资格,但尚未通过注册取得执业证书的人 将“医生执业资格”等同于“医师执业资格”的学者主张这部分人不能构成非法行医罪。笔者不赞同这种观点。法律之所以规范医疗工作的管理秩序,就是要求行医者不仅要有医学知识和技能,而且要具备必需的设备和条件。再则,从法条表述可看出,“医生执业资格”并不等同于“医师资格”或“执业医师资格”,而是二者的统一。 3.已在具有集体执业资格的医疗机构中行医的人员,擅自从事个体行医的 执业医师法第十三条第四款规定医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续;第十九条又规定,申请个体行医的执业医师,须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年,并按照国家有关规定办理审批手续;未经批准,不得行医。由此可见,医疗、预防、保健机构即使为其医师办理了集体注册,医师也不必然取得个体行医资格。 4.已取得医师执业资格和执业证书,但超出执业地点、类别和范围行医的人 对此,我国刑法学界存在肯定说、否定说和折中说三种观点。笔者原则上赞同肯定说。执业医师法规定,医师经注册后,只能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围,从事相应的医疗、预防、保健业务。 首先,这是建立安全完善的医疗保健管理秩序的必然要求,任何对上述规定的破坏都属于“非法行医”行为。尽管很多时候超越执业范围、类别的行为并没有给人体造成伤害,甚至是有利的,超越执业地点的行为可能对人体更是没有什么伤害,但正如上述,规定本罪保护的主要法益是国家对医疗卫生工作的管理制度,这样的行为无疑是对这一制度的破坏。 其次,“医生执业资格”是个具体的概念,和其适用的具体环境与场合密不可分,即只有在注册的执业地点、类别和范围内从事相应的医疗业务,才叫具有“医生执业资格”。当然,由于本类主体毕竟与前面的三类有着重大区别,认定时应该作以严格界定,只有那些故意超越执业地点、范围和类别行医的人,才可以认定构成本罪。对处于紧急情况,或者经有关部门批准而“越权”的,不应作本罪处理。
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如果电动自行车在环岛内侧行驶与同向车辆发生碰撞,那是电动自行车进入机动车道行驶,违犯了交规,按照规定,一般是负全部责任.
如果说是机动车辆在后面碰上电动自行车,那也许会减轻电动自行车的责任,但是一切以交警所发的交通事故认定书为准,建议你向交警咨询.
《中华人民共和国道路交通安全法》
第三十六条 根据道路条件和通行需要,道路划分为机动车道、非机动车道和人行道的,机动车、非机动车、行人实行分道通行。没有划分机动车道、非机动车道和人行道的,机动车在道路中间通行,非机动车和行人在道路两侧通行。
第五十七条 驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶;在没有非机动车道的道路上,应当靠车行道的右侧行驶。
第五十八条 残疾人机动轮椅车、电动自行车在非机动车道内行驶时,最高时速不得超过十五公里。
第一百一十九条 本法中下列用语的含义:
(一)“道路”,是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。
(二)“车辆”,是指机动车和非机动车。
(三)“机动车”,是指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
(四)“非机动车”,是指以人力或者畜力驱动,上道路行驶的交通工具,以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。
(五)“交通事故”,是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
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(四)“非机动车”,是指以人力或者畜力驱动,上道路行驶的交通工具,以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。
(五)“交通事故”,是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
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汽车撞上非机动车医药费谁出?
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我个人想了解一下,关于公安部非法集资的认定是怎样的,哪位专家知道啊,帮忙解释一下,谢谢
[律师回复] 你好,关于公安部非法集资的认定是怎样的,以下内容你可以看看,非法集资是未经有关部门依法批准,包括没有批准权限的部门批准的集资;有审批权限的部门超越权限批准集资,即集资者不具备集资的主体资格,承诺在一定期限内给出资人还本付息。还本付息的形式除以货币形式为主外,也有实物形式和其他形式;向社会不特定的对象筹集资金。这里“不特定的对象”是指社会公众,而不是指特定少数人;以合法形式掩盖其非法集资的实质。
非法集资的四大特征:
1、未经有关部门依法批准,包括没有批准权限的部门批准的集资;有审批权限的部门超越权限批准集资,即集资者不具备集资的主体资格。
2、承诺在一定期限内给出资人还本付息。还本付息的形式除以货币形式为主外,也有实物形式和其他形式。
3、向社会不特定的对象筹集资金。这里“不特定的对象”是指社会公众,而不是指特定少数人。
4、以合法形式掩盖其非法集资的实质。为掩饰其非法目的,犯罪分子往往与投资人(受害人)签订合同,伪装成正常的生产经营活动,最大限度地实现其骗取资金的最终目的。
二、对互联网金融的影响
从上述规定看出,尤其是刚刚出台的解释,对富有创新精神的互联网金融创新产生非常大的影响。尤其是对众筹和P2P模式的影响极其大。简要分析如下:
(一)对P2P的影响
关于P2P问题,之前央行曾经指出三条红线,这些红线其实就与非法集资有关。具体如下:
央行界定三类P2P涉嫌非法集资
P2P平台回归中介属性,中国式P2P网络借贷野蛮生长及其所遭遇的非法集资质疑,两者界线有望进一步明朗化。
2013年11月25日,由银监会牵头的九部委处置非法集资部际联席会议上,网络借贷与民间借贷、农业专业合作社、私募股权领域非法集资等一同被列为须高度关注的六大风险领域。
如何界定P2P网贷与非法集资的界限?人民银行条法司相关人士给出了明确的风险警示,要求明确P2P网络借贷平台的业务经营红线。
央行对“以开展P2P网络借贷业务为名实施非法集资行为”作了较为清晰的界定:
第一类为当前相当普遍的理财-资金池模式,即一些P2P网络借贷平台通过将借款需求设计成理财产品出售给放贷人,或者先归集资金、再寻找借款对象等方式,使放贷人资金进入平台的中间账户,产生资金池,此类模式下,平台涉嫌非法吸收公众存款。
第二类,不合格借款人导致的非法集资风险。即一些P2P网络借贷平台经营者未尽到借款人身份真实性核查义务,未能及时发现甚至默许借款人在平台上以多个虚假借款人的名义发布大量虚假借款信息(又称借款标),向不特定多数人募集资金,用于投资房地产、股票、债券、期货等市场,有的直接将非法募集的资金高利贷出赚取利差,这些借款人的行为涉嫌非法吸收公众存款。
第三类则是典型的庞氏骗局。即个别P2P网络借贷平台经营者,发布虚假的高利借款标募集资金,并采用在前期借新贷还旧贷的庞氏骗局模式,短期内募集大量资金后用于自己生产经营,有的经营者甚至卷款潜逃。此类模式涉嫌非法吸收公众存款和集资诈骗。
央行条法司为P2P业务开展给出了三点风险警示,“明确平台本身不得提供担保,不得归集资金搞资金池,不得非法吸收公众存款,更不能实施集资诈骗。”
如何确保P2P平台能够回归撮合的中介本质?央行提出的方案是,建立平台资金第三方托管机制。
“平台不直接经手归集客户资金,也无权擅自动用在第三方托管的资金,让P2P网络借贷平台回归撮合的中介本质。”
在央行条法司上述人士看来,许多发生资金风险涉嫌非法集资的P2P网络借贷平台,为了募集后有效控制和使用资金,在银行或第三方支付机构开立账户直接归集资金,对于资金的使用行为缺乏有限监管。
同时,央行还指出P2P网络借贷平台应该加强信息披露和风险提示,出借人应当对利率畸高的“借款标”提高警惕。
这意味着P2P网络借贷平台应当尽到一定程度的审核义务,并向借贷双方当事人进行充分的信息披露和风险提示。
对于出借人而言,央行指出,其不应过分追求高利率的借贷回报,应当综合考虑利息收入和资金风险,作出理性的投资选择。
由上述看出,无论是央行官员划定的界限还是两高的解释,都剑指非法集资,对于依靠平台公平募集资金承诺回报,为己所用或为他人所用的P2P
模式,都可能存在触犯非法集资犯罪的法律风险。
(二)对众筹的影响
众筹有4种模式,股权类、债权类、回报(或奖励类)及捐赠类。其中债权众筹在国内体现为P2P这种形态,业界已经专门把其划分为互联网金融一个门类,因此,我们所说的众筹是不包括P2P在内的侠义的众筹。下面就分类进行分析:
1.对于回报类众筹
如果规范运作,严格审核项目发起人资质,对募集资金严格监管,该种模式采用的是预售+团购模式,目前是比较安全的众筹模式,不会触犯非法集资红线,当然,一些利用该模式实施的虚假回报众筹则可能涉嫌非法集资类中的集资诈骗犯罪。
2.
对于捐赠类众筹
如果规范运作,从事公益慈善或梦想帮助,则不存在法律障碍,反之,如果以此实施诈骗则可能涉嫌非法集资类犯罪中的集资诈骗犯罪。
3.对于股权类众筹
股权类众筹目前是存在最大法律风险的众筹模式,最可能涉及的犯罪是非法集资犯罪中(广义的非法集资,最高法院关于审理非法集资司法解释把虚假发行股份、擅自发行股份归入非法集资犯罪大概念中界定)的擅自发行股份犯罪,该罪有两红线不能碰,一是公开(不限制人数,因为涉及不特定人),二是超过200人(虽然有些非上市公众公司股东超过200人,但是特殊原因造成,原则上不允许突破)。
纵观股权类众筹,如果采用具有一定吸引力的模式,那就必须公开或者超过200人,就有可能直接触犯擅自发行股份罪。我们看到部分股权众筹采取了创新和保守的方式,采用实名认证的投资人,限于特定的投资人中间并不对外,然后采用线下一对一方式单谈,再以合伙基金方式投入股权。但是,这种方式基于如何理解“公开”与“不特定”,作为众筹监管机关的证监会目前还在调研中,如果套用2014年3月31日的规定,该方式也存在一定的法律风险。
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