工伤险报销后剩余医药费谁承担

最新修订 | 2024-09-11
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张恒律师
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专家导读 因工受伤的医疗费用中,医疗保险不覆盖的部分由工伤职工承担。工伤住院伙食补贴由工伤保险基金支付。经医疗机构证明和经办机构批准,统筹地区外就医的交通、住宿费用也由基金承担,具体标准由统筹地区政府制定。用人单位未缴工伤保险,须承担全部工伤赔偿责任。
工伤险报销后剩余医药费谁承担

一、工伤险报销后剩余医药费谁承担

对于因工受伤所产生的医疗费用中,医疗保险所无法覆盖的那部分,通常会由工伤职工自行承担。在这方面,我们要明确指出的是,如果职工因工伤需入住医院进行治疗,那么他们所享有的伙食补贴费用将会由工伤保险基金支付,并且,若经过医疗机构开具的相关证明,并得到经办机构的批准,工伤职工前往统筹地区之外就医时所需的交通和住宿费用也将由工伤保险基金承担。

然而,关于基金支付的具体标准,则需由统筹地区的人民政府来制定。

另外,如果用人单位未能按照法律法规的要求为其员工缴纳工伤保险费用,那么他们就必须承担起所有与工伤有关的赔偿责任。

《中华人民共和国社会保险法》第三十八条

因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴

(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

二、工伤险报销险赔偿流程是什么

关于工伤险理赔的具体程序如下所示:

首先,应由用人单位于事故发生之日起30日内向当地劳动行政管理部门提交工伤申报材料。

如若用工单位未能在法定时间内完成上述申报程序,那么劳动者本人或其直系亲属便可自受伤害之日起一年内自行提出工伤认定申请。

其次,当劳动者被依法确认为工伤之后,有必要对其劳动能力进行进一步评估与鉴定。

然后,根据相关法规的规定,依据鉴定结果精确计算出赔偿金额。

如因用人单位已经购买工伤保险的情况下,将直接由国家工伤保险机构按照既定标准发放相应的工伤保险待遇;

反之,若用人单位并未购买工伤保险,则需由该单位承担支付工伤待遇的责任。

工伤保险条例》第十七条

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 用人单位参加了工伤保险的,由工伤保险基金中支付,没有参加的话,就由用人单位支付。
《中华人民共和国社会保险法》
第三十八条
因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
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第三十九条
因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:
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(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。
第四十一条
职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。 从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。
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快速解决“工伤赔偿”问题
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工伤药费报了一部分;剩余的一部分由谁来承担
[律师回复]
一、工伤医疗费报销  职工在工伤认定后,其发生的工伤医疗费用,凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
二、旧伤复发、康复治疗核准  工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》,凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。  
三、转诊转院  工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的,由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见,到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付,治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
四、个人医药费用报销  工伤职工报销个人医药费用的范围:已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。  报销个人医药费用须报送下列资料:转诊转院审批手续,参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明,出院小结(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。  
五、辅助器具配置核准与费用结算  工伤职工需要配置辅助器具的,凭劳动能力鉴定结论,填写《工伤职工配置辅助器具申请表》,协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后,到协议辅助器具配置机构配置。  协议辅助器具配置机构配置费用,按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》,提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》,到医保经办机构(审核一部)审核结算。  
六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案  单位须报送下列资料办理备案手续:个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。  
七、一次性工伤待遇申领  一次性工伤待遇包括:一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《工伤保险待遇申领表》,到医保经办机构(帐户部)核定。  
八、供养亲属的待遇资格审核  单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论,填写《供养亲属资格核定表》,并提供供养亲属身份证明材料,到医保经办机构(帐户部)进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括:居民身份证或户口簿;工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料;民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。  
九、经常性待遇申领  工伤保险经常性待遇包括:一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论,供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》,到医保经办机构(帐户部)填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》,符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。  
十、经常性待遇资格年审  《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次,在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《贵阳市工伤保险待遇享受资格年审表》,凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明,由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构(帐户部)盖章确认。
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(1)劳动者享受工伤待遇的主要依据是《工伤保险条例》,它明确了用人单位有依法缴纳工伤保险的义务,通过建立工伤保险基金来降低用人单位的运营风险,对用人单位和劳动者都有一定的保障用用。用人单位缴纳工伤保险后,就由工伤保险基金来为用人单位分担一部分风险,其中治疗工伤所需的医药费用是由工伤保险基金来承担的。  
(2)关于工伤待遇(或称为工伤赔偿)适用的是“无过错补偿原则”。由于承担赔偿责任的前提并不是过错,因此在适用这一原则时对赔偿责任方的义务有着严格的限制,即凡是法规中没有明确规定的,赔偿责任方就没有赔偿义务。《工伤保险条例》没有规定用人单位需承担报销剩余的医药费用这一义务。劳动者如果主张由用人单位来承担是缺少相关法律依据的。上海市第二中级人民的一份判决就以“缺乏法律依据”为由驳回了劳动者要求用人单位承担工伤保险报销后剩余的医疗费用的诉求。  
(3)报销后剩余的医疗费用由被治疗者承担符合医保等社会保障制度和商业保险制度的常规。由于我国的医疗体制并不健全,医生和医院的道德水准不高,而同类的药品和诊疗服务价格却相差很大,因此,必须对病人治疗过程中的各项花费进行严格控制,这就是建立药品目录等的主要原因。而如果不对报销项目进行控制,那么大部分受伤者和家属都会要求用高价药、做高价诊疗,因为大家都相信价高的就是好的。而要求劳动者来承担后剩余的医疗费用,可以在很大程度上规范治疗过程,减少医疗浪费,使有限的保险基金能派上更多的用场。
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一、吉林省《吉林省实施工伤保险条例办法》第三十三条规定:“ 职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。”
二、其他省市其他省市并未统一的规定,但从一些省市的规定和司法实践,按以下办法办理:
(一)抢救必须的费用,报经社会保险经办机构审核同意,有工伤保险基金支付或者由工伤保险基金与用人单位各付50%;
(二)非抢救必须医疗机构使用超三个目录费用,应当事先征得用人单位和工伤职工同意,随同意谁承担;未征得同意的,由医疗机构承担。《吉林省工伤保险条例》第三十三条 职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用,由用人单位垫付。工伤认定后,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用,由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。无锡市人民政府《关于贯彻工伤保险条例和江苏省实施《工伤保险条例》办法的意见》锡政发[2005]356号
九、工伤保险待遇。
(一)职工发生工伤应按规定进行救治,并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的,由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急,可先救治,后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。厦门市领导和社会保障局《厦门市工伤保险医疗管理服务暂行办法》厦劳社〔2005〕36号第十一条 工伤职工因伤情治疗需要,确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的,由工伤保险协议医疗机构提出,经工伤职工申请,用人单位同意,报经市社会保险经办机构核准后使用,其费用实行单项费用审核管理,费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。第十二条 工伤职工因伤情治疗需要,使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,协议医疗机构应当告知用人单位,经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付,再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用,社会保险经办机构未予核销的部分,由用人单位承担。治疗非工伤的医疗费用,工伤保险基金不予支付。蚌埠市劳动和社会保障局《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》蚌劳社〔2009〕98号
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(五)工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。浙江省高级人民民事审判第一庭浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答
(二)》浙高法民一〔2014〕7号十
六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用,如何承担答:用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。
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[律师回复] 工伤医疗费超出报销范围部分由谁承担?该部分费用应由用人单位承担。理由:
1、《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布)
第十二条规定:工人与职员因工负伤,其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费,均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国
第一部保险条例,确立一个基本原则,就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。
2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)  
第十七条工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。这个部门规章虽然已经失效,但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致,仍然是职工不负担医疗费。
3、《工伤保险条例》(2004年1月1日施行)
第二十九条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。。该条例只规定了所需要费用符合目录的,从工伤基金支付,但没有规定不符合目录的,由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担,所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述,1953年劳动保险条例尚未完全失效。
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股东何时分配剩余财产?
企业破产后,等清算完毕支付好拖欠职工的工资报酬和所欠税费后,股东就可以分批剩余财产。持有优先股的股东可以先分,然后再由普通持股的债权人分配,根据出资比例拿到自己的那部分。如果没有剩余财产,股东只能等。
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我的腿伤是被认定了工伤,报销的时候没有全部给报,只是报了一部分,那么剩下的呢?工伤保险报销剩余的医疗费谁负责呀?谁可以帮帮我。
[律师回复] (一) 职工发生工伤应按规定进行救治,并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的,由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急,可先救治,后办理转诊手续。
治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。
厦门市领导和社会保障局
《厦门市工伤保险医疗管理服务暂行办法》
厦劳社〔2005〕36号
第十一条 工伤职工因伤情治疗需要,确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的,由工伤保险协议医疗机构提出,经工伤职工申请,用人单位同意,报经市社会保险经办机构核准后使用,其费用实行单项费用审核管理,费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。
第十二条 工伤职工因伤情治疗需要,使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,协议医疗机构应当告知用人单位,经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付,再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。
用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用,社会保险经办机构未予核销的部分,由用人单位承担。
治疗非工伤的医疗费用,工伤保险基金不予支付。
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