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医疗保险拒赔是在什么情况下

最新修订 | 2024-05-19
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王颖律师
王颖律师
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律师解析
以下是几种状况下所产生的医疗费用无法获得基本医疗保险报销的具体说明与限制条件:
1.未在指定的医疗机构进行诊断、购药或者未遵循病种目录以及相关程序办理入院及转院手续;
2.该类医疗费用属于其他责任人应当承担的责任范畴,例如医疗事故交通事故等;
3.由于工伤事故、女性员工生育而产生的医疗费用;
4.由于个人违法犯罪行为、醉酒、自我伤害、自我伤残等各类原因导致的意外伤害所产生的医疗费用;
5.将医保凭证、卡片借予他人使用或者利用他人的医保凭证、卡片冒名就医的情况;
6.未经许可擅自修改处方内容或者伪造、多开医疗费用单据,以虚假身份领取统筹基金的情况;
7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理制度的情况;
8.其他不符合医疗保险责任范围内的情况。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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哪些情况下医疗保险不予支付
不予支付的医疗保险情况包括:1、服务项目类。2、非疾病治疗项目类。3、医用材料类。4、诊疗设备类。5、治疗项目类。6、其它。
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哪些情况下保险公司垫付医疗费
交通事故死亡人员身份无法查明的。在实行机动车第三车责任法定保险的行政区发生机动车交通事故逃逸案件的,由当地保险公司预付伤者抢救期间的医疗费、丧葬费。如无人预付费用,医疗单位仍应当及时抢救治疗交通事故的伤者,并如实向公安机关提供医疗单据和诊断证明。
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交通事故
什么情况下不算医疗事故?
有下列情形之一的,不属于医疗事故:在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;无过错输血感染造成不良后果的。
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医疗纠纷
哪些情况下保险公司可以拒赔
我们的工作、学习甚至平常生活过程中,相信会遇到很多法律方面的问题,本篇文章对我们可能遇到的法律问题作出了具体的法律知识解答,希望可以通过这篇文章帮助您了解更多与哪些情况下保险公司可以拒赔相关的法律方面知识。
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金融保险
什么情况下构成诽谤罪
[律师回复] 解析:
诽谤罪,是指故意捏造并传播虚构的事实,达到对他人人格尊严进行贬低或者破坏其良好声誉的程度,且情节较为严重的社会行为。
本罪的主要构成要件包括以下几个方面:
首先,从犯罪客体来看,本罪与侮辱罪具有相似之处,均针对了他人的人格尊严和名誉权这一重要权益。
其次,从犯罪客观方面来看,本罪的行为人需要实施捏造并传播某种虚构的事实,这些事实足以对他人的人格尊严和名誉造成贬损,且情节严重。
再次,从犯罪主体来看,本罪的主体是一般的自然人,只要达到法定的刑事责任年龄,具备刑事责任能力即可成为本罪的犯罪主体。
最后,从犯罪主观方面来看,本罪的行为人必须是出于故意,即明知自己所散布的是足以损害他人名誉的虚假事实,也清楚地知道自己的行为将会导致损害他人名誉的不良后果,同时还期望或放任这种后果的发生。
法律依据:
《刑法》第二百四十六条
【侮辱罪】【诽谤罪】以暴力或者其他方法公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。
前款罪,告诉的才处理,但是严重危害社会秩序和国家利益的除外。
通过信息网络实施第一款规定的行为,被害人向人民法院告诉,但提供证据确有困难的,人民法院可以要求公安机关提供协助。
快速解决“损害赔偿”问题
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什么情况下需要作医疗鉴定
医患纠纷中的鉴定,一般可分为医疗过错鉴定、医疗事故鉴定和损害程度鉴定等,是否需要进行鉴定、需要进行哪种性质的鉴定,一般要根据当事人的主张和具体案情来决定。
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医疗纠纷
什么情况不算挪用资金罪
[律师回复] 解析:
除却触犯挪用公款罪的情节之外,其他任何情形都无法被认定为构成挪用公款之罪行。
详尽而言,挪用公款供个人私自使用的行为涵盖了以下这三类情况:
首先,挪用公款给个人或者他人用以从事走私、赌博等违反法律法规以及道德规范的非法活动;
其次,将公款擅自挪作他用,使其转化成为个人盈利目的且涉案金额达到较大规模,此种情况下,数额较大的界定标准是以挪用公款一万元至三万元作为起始点,而对于数额巨大的标准则设定在挪用公款十五万元至二十万元之间;
最后,挪用公款用于非法活动、营利活动之外的用途,且涉案金额较大,超过三个月仍未归还的行为也应视为挪用公款。
法律依据:
《刑法》第二百七十二条
公司、企业或者其他单位的工作人员,利用职务上的便利,挪用本单位资金归个人使用或者借贷给他人,数额较大、超过三个月未还的,或者虽未超过三个月,但数额较大、进行营利活动的,或者进行非法活动的,处三年以下有期徒刑或者拘役;挪用本单位资金数额巨大的,处三年以上七年以下有期徒刑;数额特别巨大的,处七年以上有期徒刑。国有公司、企业或者其他国有单位中从事公务的人员和国有公司、企业或者其他国有单位委派到非国有公司、企业以及其他单位从事公务的人员有前款行为的,依照本法第三百八十四条的规定定罪处罚。有第一款行为,在提起公诉前将挪用的资金退还的,可以从轻或者减轻处罚。其中,犯罪较轻的,可以减轻或者免除处罚。
快速解决“刑事辩护”问题
当前6763位律师在线
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人货混装属于危险驾驶罪吗
[律师回复] 解析:
对于人货混装的违规行为,相关法规的惩罚措施包括:
罚款金额为人民币五百元以上二千元以下,同时还需接受交警的严厉批评教育,以及将车辆扣押直至违法状态得以纠正。
在机动车运输过程中,我们应严格遵守以下规范:
货车车厢严禁搭载乘客;
在城市道路环境下,货运机动车辆如能保证预留足够安全空间,其车厢可允许临时搭载1名至5名作业人员;
当车辆载货高度超出车厢栏板时,货物之上严禁再搭载其他人员。
另外,货运机动车辆若超额承载,将面临二百元以上五百元以下的罚款;
若超额承载达30%或存在违规载客现象,则将被处以五百元以上二千元以下的罚款。
根据相关法律规定,载客汽车除了车身外部的行李架及内置的行李箱之外,其余部位均不得用于载货。
此外,载客汽车行李架载货时,从车顶起高度不得超过0.5米,而从地面起高度则不得超过4米。
同样依据相关法律规定,公路客运车辆若超额搭载乘客,将被处以二百元以上五百元以下的罚款;
若超额搭载乘客达20%或存在违规载货现象,则将被处以五百元以上二千元以下的罚款。
对于货运机动车辆超额承载的行为,也将面临二百元以上五百元以下的罚款;
若超额承载达30%或存在违规载客现象,则将被处以五百元以上二千元以下的罚款。
对于上述两种违法行为,公安机关交通管理部门有权依法对涉事车辆进行扣押,直至违法状态得到彻底纠正为止。
法律依据:
《道路交通安全法实施条例》第五十四条
载客汽车除车身外部的行李架和内置的行李箱外,不得载货。
载客汽车行李架载货,从车顶起高度不得超过0.5米,从地面起高速不得超过4米。
《道路交通安全法》第九十二条
发生交通事故后当事人逃逸的,逃逸的当事人承担全部责任。但是,有证据证明对方当事人也有过错的,可以减轻责任。
当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的,承担全部责任。
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