工伤职工待遇申请材料有哪些

最新修订 | 2024-03-03
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张恒律师
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专家导读 工伤职工待遇申领需提交材料:1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式两份(表格网上下载。2、《工伤认定决定书》原件及复印件。3、《广州市伤病职工劳动能力鉴定表》原件及复印件。4、工伤职工的《身份证》原件及复印件(双面复印,原件备查。

工伤职工待遇申请材料有哪些

广州工伤职工待遇申请材料要求:

(一)工伤职工待遇申领需提交材料

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式两份;(表格网上下载)

2、《工伤认定决定书》原件及复印件;

3、《广州市伤病职工劳动能力鉴定表》原件及复印件;

4、工伤职工的《身份证》原件及复印件(双面复印,原件备查);

5、跨统筹区户籍职工被评定为一至四级伤残,选择《广州市社会保险工伤待遇申请表》方式三,且本人要求解除或终止劳动关系并一次性享受工伤待遇的,应以书面形式提交申请一份,并与社会保险经办机构签定协议一式两份(《一次性享受工伤保险待遇协议》网上下载);

6、被评定为五至十级伤残的工伤职工选择不保留劳动关系的,应提交单位出具的《离职证明》原件及复印件;

7、申请待遇发放途径为对私的以及非实名制(以工程项目参加工伤保险的)工伤保险待遇申领,需提供待遇享受人半年内有使用记录的本市工、农、中、建行、邮政银行或农商行结算帐户存折原件及印有帐号的页面复印件或银行卡的开卡申请表(原件及复印件)。

8、申领工伤伙食补助费的,需提交《广州市城镇职工工伤保险住院医疗费用结算单》或《广州市工伤医疗康复费审核单》原件及复印件,如无则需提供工伤病人的疾病诊断证明、出院小结或住院病历首页原件及复印件。

非实名制(以工程项目参加工伤保险的)工伤保险待遇申领在上述材料的基础上,另需提供

(1)总承包公司社会保险登记证;

(2)需要办理不缴费人员增员的,还需提供增减员表(若工伤职工所属单位为分包方,则增减员表需同时加盖总包及分包公司公章)

温馨提示:

被评定为一至四级伤残的工伤职工选择《广州市社会保险工伤待遇申请表》方式二进行待遇申领,即待到达法定退休年龄才办理退休的,需在其达到法定退休年龄时办理退休手续。

(二)工亡、失踪职工待遇申领需提交材料

1、《广州市社会保险工伤待遇申请表》一式两份;(表格网上下载)

2、《工伤认定决定书》原件及复印件;

3、工伤死亡的提供死亡证明材料的原件及复印件(《死亡报告书》、《死亡殡葬证明》、或注明死亡日期的户籍注销证明);工伤失踪的提供失踪认定证明原件及复印件。

(三)工亡职工亲属待遇申领需提交材料

1、《广州市社会保险供养亲属待遇申请表》一式两份;(表格网上下载)

2、被供养人户口簿、居民身份证原件和复印件;

3、存在供养关系的证明及小一寸相片一张【对于上述材料均无法证明申请人和工亡职工之间关系的,还需提交公证书,以确定申请人是否可被纳入工亡职工供养亲属的具体范围内(职工供养亲属范围按2003年劳动保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》)执行】;

4、街道办事处、镇一级以上人民政府出具的被供养人经济状况证明。

5、供养亲属半年内有使用记录的本市工、农、中、建行、邮政银行或农商行结算帐户存折原件及印有帐号的页面复印件或银行卡的开卡申请表(原件及复印件)。

6、有下列情况之一的,还应当分别提交相应材料:

(1)被供养人属于孤寡老人、孤儿的,提交街道办事处、乡(镇)人民政府出具的证明;

(2)被供养人属于养父母、养子女的,提交公证书;

(3)被供养人完全丧失劳动能力的,提交广州市劳鉴会的劳动能力鉴定结论。

(4)非本市城镇常住户籍的因工死亡职工,其供养亲属需要申请要求一次性领取供养亲属抚恤金的,应当提交书面申请一份、协议书或单位证明一份(该协议书由参保单位和遗属就垫付费用进行签定),并与社会保险经办机构签定协议一式两份(《一次性享受供养亲属抚恤金待遇协议》网上下载。

7、委托他人申领待遇的,须提交委托公证书原件。

要知道,不同地区的劳动者,在遭受了工伤事故之后,不管是造成了伤残还是导致了劳动者的死亡,在申报工伤待遇的时候,根据当地的规定,此时需要提供的申报材料肯定是不一样的,只能说大体上的要求差不多。上文中,小编带来了广州市关于工伤待遇申报材料的内容,各位不妨适当参考了解。

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[律师回复] 一、哪些情况可以认定为工伤 根据《工伤保险条例》第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; (四)患职业病的; (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的; (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 二、哪些情况可以视同为工伤 根据最新修订的《工伤保险条例》第15条的规定,职工有下列情形之一的,应当视同为工伤: (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的; (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 三、工伤待遇申报,需要哪些材料 参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤,在医疗终结后,单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时,应填写并提供以下证件、资料: (一)《职工工伤保险待遇申报表》一式两份,加盖单位公章; (二)《工伤事故申报表》; (三)工伤职工的身份证复印件;申报供养亲属的需提供户口本、身份证复印件及原件,供养关系证明,及相关证明材料。 (四)社会保险行政部门出具的工伤认定书原件;已评定伤残等级的需提供劳动能力等级鉴定结论原件;如有解除劳动关系需提供相关证明原件;如属交通事故的应提供交警出具的《交通事故认定书》原件及复印件; (五)工伤职工的医疗(康复)医疗单据、费用清单; (六)医疗诊断证明书,住院者需要提供出院小结;工亡职工应提供死亡证明材料; (七)经同意的《工伤职工转院诊治申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》等申请表格; (八)转出统筹区外就医的需提供交通费、餐费及住宿费的正规税务发票。
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[律师回复] 一、哪些情况可以认定为工伤 根据《工伤保险条例》第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤: (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的; (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; (四)患职业病的; (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的; (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 二、哪些情况可以视同为工伤 根据最新修订的《工伤保险条例》第15条的规定,职工有下列情形之一的,应当视同为工伤: (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的; (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。 三、工伤待遇申报,需要哪些材料 参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤,在医疗终结后,单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时,应填写并提供以下证件、资料: (一)《职工工伤保险待遇申报表》一式两份,加盖单位公章; (二)《工伤事故申报表》; (三)工伤职工的身份证复印件;申报供养亲属的需提供户口本、身份证复印件及原件,供养关系证明,及相关证明材料。 (四)社会保险行政部门出具的工伤认定书原件;已评定伤残等级的需提供劳动能力等级鉴定结论原件;如有解除劳动关系需提供相关证明原件;如属交通事故的应提供交警出具的《交通事故认定书》原件及复印件; (五)工伤职工的医疗(康复)医疗单据、费用清单; (六)医疗诊断证明书,住院者需要提供出院小结;工亡职工应提供死亡证明材料; (七)经同意的《工伤职工转院诊治申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》等申请表格; (八)转出统筹区外就医的需提供交通费、餐费及住宿费的正规税务发票。
申报工伤医疗待遇需要哪些材料
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医疗费用中符合工伤保险医疗支付项目的,由社会保险经办机构给予报销。未按规定就医所发生的医疗费用,工伤保险基金不予支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,参加基本医疗保险的,按照基本医疗保险规定处理。具体如下所述:
一、申报工伤医疗待遇需要哪些材料
用人单位申报工伤医疗待遇时,经办人应提供以下材料:
1、用人单位的授权书
2、伤者的委托书
3、工伤员工医疗的有关材料和有效票据,所提供票据应与病历本上的日期、姓名一致,并附上费用明细清单
4、工伤员工填写的《工伤职工自愿不做劳务鉴定保证书》或提交《职工劳动能力鉴定结论书》
5、经社保部门核准的《深圳市工伤保险大型治疗项目准单》(使用特殊检查治疗项目的)
6、《道路交通事故损害赔偿调解书》或单位出具事故相关各方(含保险公司赔付)承担伤者医疗费的证明(属于机动车事故的)
7、其他相关材料。
二、职工如何享受工伤医疗待遇
工伤医疗待遇包括:医疗费由工伤保险基金按规定支付;工伤职工需要住院治疗的按照本单位因公出差伙食补助标准的70%,由所在单位发给住院伙食补助费;需要到所在地的市(县)以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
其中,治疗工伤所需医疗费用及工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用,要符合国家规定的工伤保险医疗项目目录,工伤保险药品目录,工伤保险住院服务标准,方可由工伤保险基金支付。对于不符合规定标准的费用、治疗非工伤引发的疾病等不属于工伤医疗待遇范围的费用,原则上工伤保险基金不予以支付。
参加工伤保险的职工治疗工伤,情况紧急时可先到就近的医疗机构急救,在伤情稳定后5日内应转往签订服务协议的医疗机构继续治疗。
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工伤赔偿
什么情况可以认定为工伤,工伤待遇申报需要什么材料
[律师回复]
一、哪些情况可以认定为工伤
根据《工伤保险条例》第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
二、哪些情况可以视同为工伤
根据最新修订的《工伤保险条例》第15条的规定,职工有下列情形之一的,应当视同为工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
三、工伤待遇申报,需要哪些材料
参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤,在医疗终结后,单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时,应填写并提供以下证件、资料:
(一)《职工工伤保险待遇申报表》一式两份,加盖单位公章;
(二)《工伤事故申报表》;
(三)工伤职工的身份证复印件;申报供养亲属的需提供户口本、身份证复印件及原件,供养关系证明,及相关证明材料。
(四)社会保险行政部门出具的工伤认定书原件;已评定伤残等级的需提供劳动能力等级鉴定结论原件;如有解除劳动关系需提供相关证明原件;如属交通事故的应提供交警出具的《交通事故认定书》原件及复印件;
(五)工伤职工的医疗(康复)医疗单据、费用清单;
(六)医疗诊断证明书,住院者需要提供出院小结;工亡职工应提供死亡证明材料;
(七)经同意的《工伤职工转院诊治申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》等申请表格;
(八)转出统筹区外就医的需提供交通费、餐费及住宿费的正规税务发票。
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哪些情况可以认定为工伤,工伤待遇申报需要哪些材料
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一、哪些情况可以认定为工伤
根据《工伤保险条例》第14条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
二、哪些情况可以视同为工伤
根据最新修订的《工伤保险条例》第15条的规定,职工有下列情形之一的,应当视同为工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
三、工伤待遇申报,需要哪些材料
参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤,在医疗终结后,单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时,应填写并提供以下证件、资料:
(一)《职工工伤保险待遇申报表》一式两份,加盖单位公章;
(二)《工伤事故申报表》;
(三)工伤职工的身份证复印件;申报供养亲属的需提供户口本、身份证复印件及原件,供养关系证明,及相关证明材料。
(四)社会保险行政部门出具的工伤认定书原件;已评定伤残等级的需提供劳动能力等级鉴定结论原件;如有解除劳动关系需提供相关证明原件;如属交通事故的应提供交警出具的《交通事故认定书》原件及复印件;
(五)工伤职工的医疗(康复)医疗单据、费用清单;
(六)医疗诊断证明书,住院者需要提供出院小结;工亡职工应提供死亡证明材料;
(七)经同意的《工伤职工转院诊治申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》等申请表格;
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一、申报工伤医疗待遇需要哪些材料
用人单位申报工伤医疗待遇时,经办人应提供以下材料:
1、用人单位的授权书
2、伤者的委托书
3、工伤员工医疗的有关材料和有效票据,所提供票据应与病历本上的日期、姓名一致,并附上费用明细清单
4、工伤员工填写的《工伤职工自愿不做劳务鉴定保证书》或提交《职工劳动能力鉴定结论书》
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第七条:“女职工生育享受98天产假,其中产前可以休假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。”根据该规定,用人单位至少要给女职工产假98天,多则不限,由用人单位自由把握。另外该《规定》
第七条
第二款还对流产假期进行了规定:“女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。”我们河北省对晚婚晚育的公民另有产假奖励,根据《河北省人口与计划生育条例》
第三十二条规定:“公民晚婚晚育,应当获得奖励。按法定结婚年龄推迟三年以上结婚的为晚婚;已婚妇女二十四周岁以上
第一次生育的为晚育。实行晚婚的,奖励婚假十五天;实行晚育的,奖励产假四十五天,并给予男方护理假十天。奖励婚、产假期间,享受正常婚、产假待遇。”该《条例》不仅规定了实行晚婚晚育家庭女方的产假待遇,还给予实行晚育家庭男方十天的护理假期。
三、关于产假期间工资问题生育保险待遇中的生育津贴即为女职工产假期间的工资。根据《女职工劳动保护特别规定》
第八条
第一款规定:“女职工产假期间的生育津贴,对已经参加生育保险的,按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付;对未参加生育保险的,按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。”所以女职工在休产假期间不用担心用人单位工资发放问题。
四、关于生育医疗费用问题生育保险待遇中除了生育津贴之外,还有生育医疗费。根据《女职工劳动保护特别规定》
第八条
第二款规定:“女职工生育或者流产的医疗费用,按照生育保险规定的项目和标准,对已经参加生育保险的,由生育保险基金支付;对未参加生育保险的,由用人单位支付。”该医疗费用应包括女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内,因生育或流产所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用。另外,根据《社会保险法》
第五十五条的规定,生育医疗费用还包括“计划生育的医疗费用”,即放置宫内节育器、输精(卵)管结扎手术、终止妊娠手术技术常规所规定的各项医学检查等所发生的医疗费用,由生育保险基金支付。当然,未参加生育保险的,由用人单位支付。
五、关于争议解决方式问题如用人单位未按相关法律法规的规定给予女职工应有的待遇而与职工发生劳动争议,职工可以按以下方式寻求解决:用人单位有工会的,可以通过工会与用人单位协商解决,无工会的,可以直接找用人单位协商解决;协商不成,可以找企业调解委员会进行调解;调解不成的,可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;当然也可以不经调解直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,可以自收到仲裁裁决书之日起15日内向人民.
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工伤保险待遇申报材料有哪些
申报工伤保险待遇时需要提供的材料是工伤认定书,如果做了劳动能力鉴定,要提供劳动能力鉴定书,此外还有职工的身份证及身份证复印件,职工住院期间的各项票据凭证,工伤造成职工死亡的,家属需要提供户口本及其他的证据材料。
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你好,是这样的,我朋友他在外地打工,然后现在他生病了,请问大家广州市职工社保问题医疗待遇申请?
[律师回复] 第一条 为完善我市社会医疗保险体系,促进城乡基本医疗保障公共服务均等化,根据《中华人民共和国社会保险法》、广东省人民政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》(粤府办〔2012〕19号)、《广州市社会医疗保险条例》,以及我市关于推进城乡一体化的有关政策精神,制定本办法。
第二条 本办法适用于下列人员(以下简称城乡居民):
(一)本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校(以下简称大中专院校)、中小学校的全日制在校学生;
(二)具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未成年人(未满 18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。
第三条 全市各级政府应当将城乡居民社会医疗保险(以下简称城乡居民医保)事业纳入国民经济和社会发展规划,保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入,提高参保人员的社会医疗保障水平。
全市各级政府应组织本行政区域内城乡居民依照本办法参加城乡居民医保。
全市各级政府应按规定的标准为城乡居民医保提供经费保障,并纳入全市各级人力资源和社会保障部门年度预算。具体标准由市财政部门与市人力资源和社会保障部门另行制定。
第四条 市人力资源和社会保障部门主管本市城乡居民医保工作。区(县级市)人力资源和社会保障部门负责辖区内城乡居民医保的管理工作。
全市各级社会保险经办机构按职能负责城乡居民参保登记、社会医疗保险费的征收、就医管理及待遇支付、基金财务、数据统计分析、咨询、权益记录等各项经办业务。
全市各级财政部门按职能负责政府补贴资金的筹集和对基金财政专户的监督管理。
全市各级民政部门和残联按职能负责组织城乡居民医疗救助对象参保及开展相关资助工作。
全市各级教育部门按职能配合组织发动各类学校办理参保手续。
街道办事处、镇政府应当为辖区居民办理参保登记或者变更手续、代收代缴个人应缴纳的社会医疗保险费等业务。
各类学校应当为其在校学生统一办理参保登记或者变更手续、代收代缴在校学生个人应缴纳的社会医疗保险费。
市、区(县级市)发展改革、科技和信息化、公安、卫生、物价、残联等有关部门和组织,按照各自职责分工协同实施本办法。
第五条 城乡居民医保实行市级统筹,统一政策,统一管理,基金统收统支。
第六条 城乡居民医保以自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)为保险年度(以下简称城乡居民医保年度)。
第七条 城乡居民医保基金筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。
每一城乡居民医保年度以本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数(以下简称缴费基数)。参保人员个人按缴费基数的0.5% 缴纳社会医疗保险费;各级政府按缴费基数的1.2% 补贴参保人员社会医疗保险费,如计算结果低于国家或省规定的标准,按国家或省规定的标准执行。计算结果四舍五入精确到元。
城乡居民医保个人缴费标准和政府补贴标准,结合本市统筹基金收支情况、医疗费增长情况及财政状况适时调整。具体调整方案由市人力资源和社会保障部门与市财政部门共同制订,并报市政府批准实施。
第八条 政府补贴社会医疗保险费所需的资金,由各级政府共同分担,纳入每年财政预算。
纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民,其个人应缴纳的社会医疗保险费由医疗救助金资助。
鼓励有条件的农村集体经济组织,对本村集体经济组织成员个人应缴纳的社会医疗保险费给予补助。
第九条 城乡居民按以下方式办理参保登记手续:
(一)集体经济组织(或村民委员会)的城乡居民,以户为单位由集体经济组织(或村民委员会)统一到所属街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。
(二)纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民(大中专院校学生除外),由本人或代理人根据申请人救助身份类别到所属街道(镇)民政部门或残联办理参保登记手续。
(三)除按本条第(一)、(二)项方式参保的在校学生外,其他在校学生由学校统一到社会保险经办机构或所属街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。除按本条第(一)、(二)项方式参保的本市户籍幼儿外,其他本市户籍在园幼儿可由所在幼儿园统一到社会保险经办机构或所属街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。
(四)其他城乡居民,由本人或代理人自主选择到户籍所在地或者本市居住地街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。
第十条 城乡居民应当在每年 9月 1日至 12月 20日办理次年的参保缴费手续,并按城乡居民医保年度足额缴纳社会医疗保险费。
(一)集体经济组织(或村民委员会)的城乡居民由所在集体经济组织(或村民委员会)向城乡居民收取或从集体经济收益分配中代扣代缴个人应缴纳的社会医疗保险费。集体经济组织(或村民委员会)应在办理参保登记时向街道(镇)公共服务机构申报银行缴费账户,由银行自动划账缴纳社会医疗保险费。
(二)纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民(大中专院校学生除外),由民政部门或残联负责缴纳社会医疗保险费。
(三)除按本条第(一)、(二)项方式参保的在校学生外,其他在校学生由所在学校统一代收代缴学生个人应缴纳的社会医疗保险费。各类学校应在办理参保登记时向社会保险经办机构或街道(镇)公共服务机构申报银行缴费账户,由银行自动划账缴纳社会医疗保险费。各类幼儿园可为其本市户籍在园幼儿代收代缴个人应缴纳的社会医疗保险费(按本条第(一)、(二)项方式参保的本市户籍在园幼儿除外),并在办理参保登记时向社会保险经办机构或街道(镇)公共服务机构申报银行缴费账户,由银行自动划账缴纳社会医疗保险费。
(四)其他城乡居民应在办理参保登记时向街道(镇)公共服务机构申报个人银行缴费账户,由银行自动划账缴费。
第十一条 全市各级政府和医疗救助金提供的城乡居民医保参保补贴资金应按时足额划入社会保障基金财政专户。
上述补贴资金的具体分担、划拨办法由市财政部门会同市人力资源和社会保障、民政部门另行制订并报市政府批准后实施。
第十二条 城乡居民医保年度内发生下列情形的城乡居民,可在当年度内按全年度缴费标准参保缴费:
(一)终止职工社会医疗保险关系的人员。
(二)本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生。
(三)新出生婴儿。
(四)新迁入户人员。
(五)新增的医疗救助对象。
(六)经社会保险经办机构审核确认需在当年度内缴费参保的其他人员。
第十三条 城乡居民医保参保人员可按规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊(含急诊,下同)以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。
第十四条 参保人员在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险费的,次年1月1日至12月 31日期间享受相应的城乡居民医保待遇;未按时缴纳社会医疗保险费的,次年停止享受城乡居民医保待遇。年度中期参保缴费人员自缴费次月开始享受相应的城乡居民医保待遇。
新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的,足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后,从出生之日起分别按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保待遇。
未参加本市城乡居民医保的新入学学生,入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的,自当年9月 1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。
已参加本市城乡居民医保的人员,在城乡居民医保年度内参加职工社会医疗保险的,从职工社会医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇,在享受职工社会医疗保险待遇期间不再享受城乡居民医保待遇。
第十五条 城乡居民医保统筹基金(以下简称统筹基金)支付住院基本医疗费用,应当符合国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围的规定。
统筹基金支付指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用,应当符合我市社会医疗保险指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊药品目录、诊疗项目目录范围及社会医疗保险的相关规定。
统筹基金支付符合计划生育政策规定的生育医疗费用,应当符合本市生育保险药品目录、诊疗项目目录范围及社会医疗保险的相关规定。
第十六条 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例按以下规定执行:
(一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为15% 。
(二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例为:治疗项目20% ,检查项目30% ,可单独收费的一次性医用材料30% ,安装各种人造器官和体内置放材料50% 。
参保人员在经卫生部门批准实施国家基本药物制度、并实行了基本药物零差率销售的社会保险定点医疗机构就医,使用基本药物发生的费用,统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10% 。
第十七条 参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准),按以下规定确定:
(一)一级医疗机构 300元,二级医疗机构 600元,三级医疗机构1000元。
(二)参保人每次住院支付一次起付标准,连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。
(三)参保人在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。
第十八条 参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支付:
(一)未成年人及在校学生按一级医疗机构85% 、二级医疗机构75% 、三级医疗机构65% 的比例支付。
(二)其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付。
参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用,按医疗机构级别设置最高支付限额,一级医疗机构 500元,二级医疗机构1000元,三级医疗机构 1500元。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。
第十九条 参保人员按规定就医发生指定单病种、门诊特定项目基本医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。
具体病种和项目范围、准入标准、支付标准及办法,由市人力资源和社会保障部门会同市财政、卫生部门另行制定,并向社会公布。
本办法实施后,原城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗超出门诊特定项目指定病种范围且已审批的参保人员仍按原标准享受待遇,但不再审批新增待遇享受人员。
动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗,统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元,纳入年度最高支付限额。
第二十条 参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊专科药费,统筹基金按基层医疗卫生机构70% 、其他定点医疗机构50% 的比例支付。
统筹基金每人每病种当月最高支付50元,超出部分由参保人员支付。统筹基金月度支付限额,当期有效,不滚存、不累计。
患有多种门诊指定慢性病的参保人员,最多选择其中 3个病种享受相应的医疗保险待遇。参保人员患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。
指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照我市职工社会医疗保险有关规定执行。
第二十一条 未成年人及在校学生应选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构(以下简称基层选定医疗机构),选择1家其他定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构(以下简称其他选定医疗机构)。未成年人及在校学生在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。
其他城乡居民选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。
社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生站,可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门诊医疗服务网点。
第二十二条 参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用,由统筹基金按以下规定支付:
(一)未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80% 比例支付;经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50% 比例支付;未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40% 比例支付。
(二)其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60% 比例支付。
(三)参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度,并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医,一般诊疗费按70% 比例支付。
(四)统筹基金支付的普通门诊费用,未成年人及在校学生每人每年不超过1000元,其他城乡居民每人每年不超过600元。
(五)参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分,统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。
第二十三条 大中专院校学生普通门诊也可选择按以下办法管理:
(一)大中专院校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构(以下简称学校选定医疗机构)为本校学生提供普通门诊医疗服务,并与社会保险经办机构签订协议。大中专院校应当制定相应的普通门诊医疗管理办法,明确管理机构及职责、门诊就医管理、就诊及费用信息登记、门诊转诊及零星报销等内容。
(二)统筹基金向大中专院校按参保学生人数限额支付普通门诊医疗保险资金(以下简称普通门诊专项资金),由大中专院校统筹管理,专款专用。普通门诊专项资金年度清算结余部分须结转使用,超支部分统筹基金不予补偿。普通门诊专项资金限额支付标准,由市人力资源和社会保障部门根据大中专院校学生实际发生的普通门诊费用情况及统筹基金收支情况确定。
(三)学校选定医疗机构按照普通门诊药品目录及社会医疗保险有关规定为大中专院校学生提供普通门诊医疗服务。大中专院校学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊费用,普通门诊专项资金的支付比例不得低于90% ;在其他医疗机构就医发生的普通门诊费用,普通门诊专项资金的支付比例由大中专院校自行确定。
(四)按上述办法享受普通门诊待遇的大中专院校学生因毕业、退学等情况的,可到本市社会保险经办机构办理普通门诊选定医疗机构手续后,按规定到其选定医疗机构享受相应的普通门诊待遇。
第二十四条 参保人员在本市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用,按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行;统筹基金支付产前门诊检查的具体项目参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类。
享受产前门诊检查医疗待遇的参保人员,选定1家本市生育保险指定的社会保险定点医疗机构就医。产前门诊检查相关医疗费用,统筹基金按 50% 的标准支付,统筹基金支付每人每孕次300元。以上是对广州市职工社保问题医疗待遇申请的相关内容,希望对你有帮助。
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