因报工伤医保转自费部分谁承担?

最新修订 | 2024-09-23
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专家导读 员工因为工作原因受伤,在工伤申办期间,产生的医疗费可以先用医保账户支付,等工伤认定下来后,医疗自费部分应当由企业承担,企业为员工交纳工伤保险,企业就应当担负起赔偿责任。企业作为工伤认定主体,会帮助员工办理工伤赔偿相关手续。
因报工伤医保转自费部分谁承担?

一、因报工伤医保转自费部分谁承担?

在员工发生工伤后,通常会由企业垫付医药费,等伤情基本稳定后,申请做劳动能力的鉴定,然后再进行工伤理赔。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

工伤保险实行的是无责补偿原则、补偿直接经济损失原则,所以无论伤者在事故中有没有责任,发生工伤后都应依法得到补偿。用人单位依法为职工缴纳了工伤保险,并不意味着发生工伤后,用人单位就无需承担任何责任。因此工伤医药费报销的自费部分,由用人单位承担。

二、申请工伤认定的时效是多久?

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

三、哪些情况下可以评定工伤?

职工有下列情形之一的,应当认定为工伤或视同工伤

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

综上所述,企业发生安全事故导致员工受伤的,在工伤认定期间,医疗费用企业会垫付,而属于自费的部分,等工伤认定结论出具后,企业为员工申请工伤赔偿,自费的医疗费也应当企业承担,不能让员工个人支付。工伤赔偿中的项目,企业和社保基金共同承担。


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4、工伤保险条例的立法目的:条例
第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。也就是说,制定条例首要目的是为了保障职工获得救治,而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费,那么如果工伤保险条例没有规定,就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则,就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说,没有工伤保险条例,职工可以不承担医疗费,有了以保障职工救治为目的的条例,反而职工还需要承担一部分医疗费,这是很滑稽的。
5、按现行工伤保险条例
第三十一条,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。也就是说,停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工,难道医疗费还得职工承担因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失,而工资是间接损失,岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理类似的还有其他工伤待遇,道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。
6、如果单位不投保,或者说职工从各种原因考虑,不要求单位投保,那么一旦发生工伤事故,我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题:就是单位和职工不投保,职工反而受到更大的保障,而如果按工伤保险条例投保了,职工受保障的程度还降低了,这无异于鼓励职工不按照规定投保,这对于社会保障基金的正常运转来说,是一个不小的问题。
7、换个角度分析:假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾:没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费,而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用,这也是不合理的。
8、那么,单位已经投保了,为什么还要承担部分责任呢还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。可以看出,制定条例只是分散用人单位的工伤风险,而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反,前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险,但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说,用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。
9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢
(1)虽然工伤保险条例没有说明,但作为保险业来说,要保证保险事业的健康发展,必然要求保险部门承担有限的责任。
(2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是:条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显,用人单位负有职工培训义务,负有提供安全生产条件义务(劳动法
第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度,严格执行国家劳动安全卫生规程和标准,对劳动者进行劳动安全卫生教育,防止劳动过程中的事故,减少职业危害。)所以,适当地给用人单位以经济上的压力,以引起用人单位对安全生产的重视,符合立法目的。综上所述,从我国劳动保险立法的历史来看,从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看,保障职工救治才是首要目的,用人单位只是可以分散风险而非免除责任;在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。
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有人认为,公司股权发生转让,根据法律后果来看,公司资产并未发生变化,也就是说,股权的转让并不影响公司作为债务人的偿还能力,因此,股权转让与公司债务没有联系。这种观点在理论上是行得通的,但是,在实践当中,外部的债权人往往会担忧自己这笔债权能否真正收回。
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举例来说明这个问题。假设甲公司设立时由大股东某实力雄厚的A公司和两个小股东B、C出资,经营一段时间后,甲公司向乙公司借了一笔数额较大的资金用以投资某一领域,借款合同中并未限定借款的用途。
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不久,房地产业遭遇经济危机,甲公司的偿债能力遭到了极大的削弱,极有可能面临破产。这样,乙公司原本基于对甲公司大股东A公司的信任而借出的那笔款项,在此时发生了改变,乙公司在借款之初所预计的远期利益面临着危险。
换一种角度来考虑上面这个例子。如果要求A公司在退出甲公司的时候需经得债权人乙公司同意,这种情况下,乙公司肯定不会同意,那么,A公司又无法退出,A公司作为股东的权利也受到了挑战。
可以引入告知义务来解决这个两难的问题。股东在拟转让自己所持有的股权时,不管是内部转让还是对外转让,到转让基准日为止,目标公司对外负有尚未到期的债务的,该公司应对相应的外部债权人进行告知。如上面所举的案例,A公司退出甲公司,乙公司觉得自己的长远利益可能受到不可预计的因素干扰。如果甲公司在A公司退出时告知乙公司该重大股权变更事项,乙公司就能够根据这一情势的变更,来善意地重新考虑如何在不违反先前约定的情况下进行调整,比如与甲公司友好协商,变更原合同,在原借款合同上附加担保条款以获得一定的保障,而又不影响甲公司的正常运营及战略转型,更不会影响到A公司的退出。
提出这种建议,主要是基于以下几种考虑:

一,告知义务的设定是根据我国《合同法》第84条的原理确定的。《合同法》第84条规定,债务人将合同义务全部或者部分转移给第三人的,应当经债权人同意。这个条款的设立,是为了保护债权人的利益,即保证债权人能有效地收回自己的债权。有限责任公司的股权转让中,虽然公司资产并没有发生变化,法人实体亦未变更,但是股权的转让很可能使得公司的内部结构发生重大改变,这一改变甚至有可能是实质性的。按照前文阐述的原因,出于对债权人远期利益的保护,债权人应当有权知晓其债务人的这一实质性变更。这与《合同法》第84条的原理应当是一样的。

二,由目标公司而不是转让人来告知债权人。与债权人相对应的是目标公司,即发生股权转让的公司,是它与债权人发生了债权债务关系,同样基于《合同法》第84条的原理考虑,应该由债务人来告知债权人。虽然债务人的变更是由转让人引起的,但是法律关系不能混淆,所以不能要求转让人承担这一告知义务。

三,目标公司只需告知而无需经得债权人同意。这一点是与《合同法》第84条的原理完全不同的。主要是出于对保护股东的考虑。如前文所述,股权转让几乎是股东退出有限责任公司的唯一途径,如果还死搬硬套地适用《合同法》原理,万一债权人不同意,就彻底阻碍了股东的退路。根据公平原则,股东转让其股权的权利不应受到侵犯和保护债权人远期利益不受侵犯是同等的。
之所以在此设立告知义务,主要目的还是善意地提醒债权人,债务人内部发生了重大事项的变更,如果引起了债权人的不安,债权人能够有足够的时间,针对新的情况,准备新的应对方案。告知义务的实质,是引起债权人的注意。再者,根据《合同法》原理和前文所分析的股权转让的法律后果,毕竟目标公司的实体和资产未立即发生变化,债务仍然由目标公司承担,只是在此时善意地对债权人作出一个法律风险的提前保护,必须经得债权人同意的情形也并未出现,因此告知足矣。
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工伤保险没有报销的医药费由用人单位承担的。因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用。
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